術中神經監測技術在甲狀腺手術中的臨床應用

薛軍軍，郭宏義，寧亞文，趙舸

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院 普外科，山西 太原 030001）

喉返神經（recurrent laryngealnerve, RLN）及喉上神經外支（external branch of the superior laryngeal nerve, EBSLN）損傷是甲狀腺手術常見的并發癥。一側RLN 損傷，大都引起聲嘶；雙側RLN 損傷，視其損傷全支、前支、后支等不同平面，可導致失聲或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。EBSLN 損傷可引起環甲肌功能障礙，導致聲帶張力喪失，不能發高聲，聲音粗而弱，聲時縮短。眾所周知，術中神經監測技術（intraoperative neuromonitoring, IONM）作為一種新的輔助技術保護喉神經已被應用于甲狀腺及甲狀腺旁腺手術中。本文探討IONM 在甲狀腺手術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年9月山西醫科大學第二醫院行甲狀腺手術治療患者370 例。術中行IONM 輔助暴露喉神經為觀察組，179 例；術中未行神經監測為對照組，191 例。兩組一般資料的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉

觀察組與對照組均為同一組麻醉師行全身麻醉。觀察組采用帶實時肌電圖監測儀氣管插管式電極的加強型導管行氣管內全身麻醉,使用中效肌松劑誘導麻醉，術中不再追加肌松藥。對照組行常規全身麻醉。

1.3 手術方式

按病種不同選擇相應的手術方案。觀察組：良性腫瘤行甲狀腺次全切除術35 例；良性腫瘤行甲狀腺全切除術76 例；惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結清掃術68 例。對照組：良性腫瘤行甲狀腺次全切除術31 例；良性腫瘤行甲狀腺全切除術86 例；惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結清掃術74 例。

1.4 RLN 探查方法

觀察組使用美國Medtronic 公司NIM-3.0 實時肌電圖監測儀。按照2013年發布的甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）標準化“四步法”探查RLN。解剖RLN 過程中，根據文獻[1]方法，記錄Rp、R1 與Rd 的肌電信號值（見圖1）。Rp點相當于甲狀腺下極下方；Rd 點為RLN 入喉處。R1為在Rp 點初次測得的振幅值；手術結束前，探測并記錄RLN 入喉處（記為Rd 點）振幅；再次探測Rp 點（記為Rp 點）振幅。對照組：常規識別暴露方法（氣管食管溝法、甲狀腺下動脈法、入喉點法）探查RLN。

圖1 Rp、Rd 示意圖

1.5 EBSLN 探查

觀察組以環甲肌震顫評估法、神經監測信號法、肉眼識別法行EBSLN 檢查。對照組僅以肉眼識別法檢查。

1.6 評價方法

①根據患者術后出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難癥狀，除外全身麻醉插管導致的環杓關節脫位，初步判定為RLN 損傷；給予對癥處理、術后隨訪，6個月內恢復判定為暫時性RLN 損傷；6個月后未恢復且復查喉鏡發現聲帶固定者判定為永久性RLN 損傷。分別比較甲狀腺良性腫瘤行次全切除術術后，觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率；比較甲狀腺良性腫瘤行全切除術術后，觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率；比較甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結清掃術后觀察組與對照組暫時性與永久性RLN 損傷率。②統計、比較觀察組與對照組手術時間及手術費用。③納入觀察組符合90%＜R1/Rd 振幅＜110%（證明初始R1 振幅可評價該RLN 的肌電信號振幅，且神經肌電信號振幅未因手術時間延長受到影響）。統計Rp 與Rd 點振幅比（Rp/Rd），即為手術顯露RLN 過程中造成神經肌電信號振幅降低的量化指標，并分組。將肌電信號下降幅度與術后神經損傷并發癥進行比較。④統計、比較觀察組與對照組EBSLN 的識別例數。⑤統計觀察組監測EBSLN 時獲得環甲肌震顫與肌電信號的結果。

1.7 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組行不同術式后RLN 暫時性損傷率、永久性損傷率的比較

兩組良性腫瘤行甲狀腺次全切除術，術后無暫時性及永久性RLN 損傷發生。兩組良性腫瘤行甲狀腺全切除術，術后暫時性RLN 損傷率比較,差異有統計學意義（P＜0.05）；術后無永久性RLN 損傷發生。兩組惡性腫瘤行甲狀腺全切除+頸淋巴結清掃術，術后暫時性RLN 損傷率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）； 永久性RLN 損傷率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后RLN 損傷率的比較 例（%）

2.2 兩組患者手術時間、手術費用的比較

兩組患者手術時間、手術費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 術中RLN 肌電信號振幅改變與術后RLN 損傷癥狀的關系

按術中涉及的RLN 數量（即單側腺葉手術定義為1 條，雙側腺葉手術定義為2 條），觀察組一共探查RLN 323 條。以90%＜R1/Rd 振幅＜110%納入標準，排除3 條，共計320 條。根據其振幅改變的程度最終將320 條RLN 分為10 組。179 例患者中，有4 例在術后出現RLN 損傷癥狀，其對應肌電信號振幅變化幅度為0%～50%（見表4）。這4 例術后6個月隨訪癥狀均恢復。

2.4 兩組患者EBSLN 識別率的比較

按手術涉及甲狀腺上極為理論應該識別EBSLN，觀察組識別201 條EBSLN；對照組識別115 條EBSLN。兩組患者EBSLN 識別率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表3 兩組患者手術時間、手術費用的比較 （±s）

表3 兩組患者手術時間、手術費用的比較 （±s）

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表4 術中RLN 肌電信號振幅改變與術后RLN 損傷癥狀的關系

2.5 觀察組EBSLN 獲得環甲肌震顫及肌電信號結果

觀察組共監測201 條EBSLN，其中58 條獲得肌電信號，這58 條（28.86%）同時監測到環甲肌震顫；143 條（71.14%）監測到環甲肌震顫。

表5 兩組患者EBSLN 識別率的比較

3 討論

IONM輔助識別RLN可降低RLN的損傷率。RLN 損傷是甲狀腺手術常見和嚴重的并發癥之一。影響術中RLN 損傷的因素很多，包括病種、手術次數、手術方式、術中是否顯露RLN、術者的經驗等。術中常規顯露并識別RLN 被認為是避免神經損傷的“金標準”[2]，但常規肉眼識別并暴露RLN 存在弊端。目前IONM 已作為識別暴露RLN 的輔助工具被應用于甲狀腺手術中，以降低RLN 的損傷率。本研究中，IONM 在甲狀腺良性腫瘤行次全切除術后RLN 損傷率差異不明顯。本研究中IONM 在甲狀腺良性腫瘤行次全切除術尚無法做出評價，可能與樣本量較少有關。觀察組與對照組甲狀腺良性腫瘤行全切除術時，比較暫時性RLN 損傷率，差異有統計學意義。推測IONM 在甲狀腺良性腫瘤行全切除術時，可降低RLN損傷率，具有價值。IONM 在甲狀腺惡性腫瘤行全切除+頸淋巴結清掃時，RLN 損傷率也降低，具有價值。但據研究[3]，在結節性甲狀腺腫瘤行次全切除術應用IONM 可快速定位RLN 判斷功能，減少損傷。國外也有研究[4]認為，在各種甲狀腺手術中應該常規應用IONM。但目前也有人認為，IONM 與常規暴露術后RLN 損傷率無差異。研究者結合經驗認為在甲狀腺手術中應用IONM 可以協助解剖暴露RLN，減少術后并發癥。本研究結果顯示觀察組手術時間較對照組手術時間短，但手術費用較高，可能與IONM 未納入醫保有關。所以，IONM可以作為輔助工具在術中幫助識別、暴露RLN，可降低RLN 的損傷率。

術中RLN 肌電信號振幅變化可預判神經功能。術中應用IONM 探測RLN，可以通過肌電圖波形、潛伏期延長及振幅降低預測RLN 損傷嚴重程度[5]。目前國內外相關文獻[6-7]都提出，將振幅下降50%作為神經損傷預警值。更有研究[8]指明，術中實時關注肌電信號變化，當與R1 信號相比下降＞50%時，暫停手術操作，分析損傷原因，等待肌電信號恢復后，再進行更加精細的手術操作。本研究中觀察組4 例出現神經損傷并發癥的患者分布于Rp/Rd 0%～50%，與其相關的RLN 在手術結束前Rp/Rd 均下降至50%以下；其中40%～50%范圍內1 條RLN 導致患者術后出現飲水嗆咳，而Rp/Rd 在0%～10%范圍內有3 條導致患者術后的出現嚴重的呼吸困難并發癥。由此可推測本研究中，術中解剖RLN 過程中，RLN 肌電信號振幅降低＞50%可才會導致術后出現神經損傷癥狀。故此，術中RLN 肌電信號振幅降低50%值得外科醫師作為警戒。

IONM 可提高EBSLN 的識別率。術中EBSLN 損傷很難鑒別，術后癥狀隱匿，缺乏有效的診斷手段。因此，對EBSLN 損傷主要在于預防。既往主要依靠臨床經驗盡量避開EBSLN 走行及肉眼識別避免損傷神經。但EBSLN 末梢在甲狀腺上極的走行存在很多變異，肉眼僅可識別約70%～80%走形咽下縮肌表面的EBSLN，余20%位于咽下縮肌深面，無法常規肉眼識別[9]。一項240 例回顧性分析[10]發現，甲狀腺手術中使用IONM可提高EBSLN 的識別率。最近一項研究[11]也發現，在甲狀腺手術中常規使用IONM 可顯著提高EBSLN 的識別率。本研究中，觀察組使用IONM，EBSLN 識別率62.23%，高于對照組未使用IONM 的EBSLN 的識別率32.76%。IONM 可提高EBSLN 的識別率，為保護術中EBSLN 提供保障。

EBSLN 肌電信號聯合環甲肌震顫識別EBSLN 更精準。據文獻[12-13]報道，刺激EBSLN 引起環甲肌震顫的陽性率為100%，而出現的肌電圖反應陽性率為70.0%～80.0%[9，14]。BARCZYNSKI 等[15]通過隨機試驗發現術中未使用IONM 時EBSLN 識別率為34.0%，而使用IONM 后為84.0%獲得肌電信號時識別率將進一步增高。本研究中識別201 條EBSLN，刺激均可引起環甲肌震顫，這與相關文獻一致。但其中只有28.86%出現肌電信號，這與文獻相差較大，考慮與IONM 可因多種原因導致監測結果丟失有關。本研究中這28.86%可同時觀察到環甲肌震顫，剩余71.14%僅有環甲肌震顫。筆者認為術中監測EBSLN 時獲得肌電信號一定可觀察到環甲肌震顫；而觀察到環甲肌震顫時不一定能獲得肌電信號。國際EBSLN 監測指南及中國EBSLN 監測共識[16-17]推薦以環甲肌震顫作為術中EBSLN 識別的主要指標，以肌電信號為輔助指標。所以EBSLN 肌電信號聯合環甲肌震顫識別EBSLN 更加精準。

綜上所述，在甲狀腺手術中應用IONM 有助于降低RLN 的損傷率，利用術中RLN 肌電信號振幅變化可以預測神經功能；有助于提高EBSLN 的識別率，同時結合環甲肌震顫識別EBSLN 更加精準。