ACS合并AHF患者治療中RAAS抑制劑對CI-AKI發病的影響

杜紀兵，依力哈木江·艾沙，李文宇，霍星宇，陳樹濤，叢洪良，沙德爾丁·斯拉吉

（1.天津市胸科醫院 心內科，天津 300051；2.和田地區人民醫院 心臟診療中心，新疆維吾爾自治區 848000）

因存在危險因素不同，對比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）發生率從2%～30%存在很大差異[1]。目前CI-AKI 已成為急性腎損傷的第3 位原因。研究證實，心力衰竭是CI-AKI 的獨立危險因素之一[2]。而腎素血管緊張素醛固酮系統（renin angiotensin aldosterone system, RAAS）抑制劑作為心力衰竭治療的“金三角”基礎治療方案，不僅能夠改善心力衰竭患者預后，其多器官保護尤其是腎保護作用也已經得到人們的公認[3]。但是RAAS抑制劑在CI-AKI 中的作用尚存在爭議[4]。其在急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）合并急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）患者CI-AKI中的作用目前尚未見相關報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月-2017年12月天津市胸科醫院ACS 合并AHF 且入院后成功行經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）治療患者504 例，并于術后復查肌酐水平。將504 例患者按照有無CI-AKI 進行分組，分為CI-AKI 組144 例及非CI-AKI 組360 例；按照有無應用RAAS 抑制劑進行分組，分為RAAS 組339 例及對照組165 例。AHF診斷標準參考中國心力衰竭診斷和治療指南2018[5]，并參照入院心功能情況及N 末端B 型腦鈉肽原（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP）水平，50 歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450 ng/L，50 歲以上血漿濃度＞900 ng/L，75 以上＞1 800 ng/L。

1.2 診斷及排除標準

CI-AKI 診斷標準：采用2012年改善全球腎臟病 預后指南（KDIGO）將造影劑誘發的急性腎損傷[6]使用對比劑24～48 h 內，血清肌酐值絕對值≥ 44.2 μmmol/L 或較基礎值升高≥25%，并排除其他原因導致的腎損害。PCI 術前AHF 的臨床程度床邊分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①應用RAAS 系統抑制劑禁忌證[7]；②活動期腎疾病或需連續腎臟替代患者；③心源性休克；④惡性腫瘤、活動性感染、急性腦卒中、嚴重肝功能障礙、甲狀腺功能異常患者；⑤PCI 術后未接受標準水化治療患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者入院時一般資料 性別、年齡、民族、是否發生急性心肌梗死、高血壓史、糖尿病史、RAAS抑制劑、他汀類藥物。

1.3.2 入院后實驗室檢查指標 血紅蛋白（Hb）、腎功能、高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、NT-proBNP、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3.3 超聲指標 左室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、肺動脈收縮壓（PAP）。

1.3.4 臨床指標 手術當日收縮壓、舒張壓、術后第1 天入量情況及對比劑用量。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布資料采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；將差異有統計學意義的因素進行賦值后引入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CI-AKI 組與非CI-AKI 組觀察指標的比較

504 例患者中144 例患者復查血肌酐符合CIAKI 診斷標準，發生率為28.6%。CI-AKI 組高血壓、糖尿病患病率、RAAS 抑制劑使用比例與非CIAKI 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組；CI-AKI組與 非CI-AKI 組LVEF、LVEDD、PAP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CIAKI 組LVEF 低于非CI-AKI 組，而LVEDD 及PAP 則高于與非CI-AKI 組；CI-AKI 組與非CI-AKI 組NT-proBNP、Hcy、hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。見表1。

2.2 RAAS 組與對照組觀察指標的比較

RAAS 組與對照組高血壓患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），RAAS 組高于對照組。見表2。

2.3 腎功能指標比較

CI-AKI 組肌酐水平術前術后比較，差異有統計學意義（t=3.163，P =0.006），術后增加；CI-AKI 組術后肌酐及尿素氮水平與非CI-AKI 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。見表3。

RAAS 組術后肌酐、尿素氮及尿酸與術前及對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 RAAS 抑制劑在CI-AKI 發生中的作用

以CI-AKI 有無分別為因變量，單因素方差分析有統計學意義的指標為自變量賦值（見表5）后進行多因素Logistic 回歸分析，發現RAAS 抑制劑不是 CI-AKI 的獨立影響因素，而高血壓、NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、PAP 為CI-AKI 發生的高危因素，糖尿病、LVEDD 不是CI-AKI 的影響因素。見表6。

表1 CI-AKI 組與非CI-AKI 組觀察指標的比較

表2 RAAS 組與對照組觀察指標的比較

續表2

表3 CI-AKI 組與非CI-AKI 組術前、后腎功能指標比較 （mmol/L，±s）

表3 CI-AKI 組與非CI-AKI 組術前、后腎功能指標比較 （mmol/L，±s）

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表4 RAAS 組與對照組術前、后腎功能指標比較 （mmol/L，±s）

表4 RAAS 組與對照組術前、后腎功能指標比較 （mmol/L，±s）

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表5 變量及其賦值情況

表6 Logistic 回歸分析參數

3 討論

AHF 作為臨床常見危重癥之一，近遠期預后極差。ACS 作為其常見病因之一，RAAS 抑制劑應用以及積極血運重建治療均對其預后發揮積極作用[8]。隨著我國年介入量逐年增加，CI-AKI 作為PCI 并發癥之一越來越引起人們的重視。但是臨床中常用RAAS 抑制劑在CI-AKI 中的作用尚存在爭議，而其在ACS 合并AHF 患者CI-AKI 中的影響尚未見相關報道。

本研究發現，CI-AKI 發生率高達28.6%。遠高于國內部分文獻報道[9]。Logistic 分析發現，高血壓、心功能狀態（高NT-proBNP 水平、低LVEF 及高PAP）同樣也是ACS 合并AHF 患者CI-AKI 發生易患因素[2]。另外本研究還發現，反映體內氧化應激及炎癥反應觀察指標Hcy、hs-CRP 水平CI-AKI 組高于非CI-AKI 組。

BARBIERI 等[10]通過觀察876 例患者發現，Hcy 水平與CI-AKI 成正相關。TOSO 等[11]研究表明，Hs-CRP 基線水平越高（＜2.7、2.7～＜7.5 和≥7.5 mg/L），CI-AKI 發生率也越高（5.4%、8.7%和18.3%）。分析原因可能與全身氧化應激及炎癥反應加重免疫介導的腎臟組織損傷等因素有關。而AHF 作為一種復雜病理生理過程，在促進全身氧化應激及炎癥反應以外，其對腎臟影響包括RAAS 激活會導致腎臟局部Ang Ⅱ產生增加，一方面作用于AT1 R等通過炎癥、細胞反應導致腎血管收縮及重構，另一方面其可能導致趨化因子，黏附分子和其他纖維生長因子的上調加之對比劑直、間接作用最終導致急性腎損傷發生[12]。

目前研究表明，他汀類藥物[13]及RAAS 抑制劑[14]能夠通過多種途徑干預體內氧化應激及炎癥進程。他汀類藥物降低CI-AKI 中的作用已經得到證實[16]。但是本文通過觀察AHF 患者應用對比劑后發現，盡管給予標準水化治療及他汀類藥物應用，ACS 合并AHF患者CI-AKI 發生率仍高達28.6%。雖CI-AKI 組RAAS 抑制劑使用比例高于非CI-AKI 組，但通過對比RAAS 組及對照組觀察發現CI-AKI 發生率無差異，且Logistic 分析顯示RAAS 抑制劑并未對CI-AKI 發生率造成影響，故考慮CI-AKI 組RAAS 抑制劑使用比例高于非CI-AKI 組原因與CI-AKI 組患者高血壓患病率較高有關。

另外，研究表明RAAS 抑制劑雖然能夠干預體內RAAS 系統激活及氧化應激反應，但其還可以通過降低腎臟局部血管收縮及活性氧產生，增加一氧化氮NO 合成及其生物學活性，增加腎臟的血液灌注量；一過性降低基線GFR 水平，直接或間接抑制轉化生長因子1，加重近端腎小管細胞損傷、壞死等多種途徑干預CI-AKI 發生[16]。

本研究發現，對ACS合并AHF需行PCI治療患者，RAAS 抑制劑作為AHF 基礎用藥之一，其術前常規應用并不增加AHF 患者CI-AKI 發生風險。而更應該注意術前盡可能改善患者心功能狀態，減少CI-AKI 高危因素，從而降低CI-AKI 發生率。