PDCA循環管理法持續改進門診氯吡格雷使用評價

張曉明，林彤遠，陳 斌，荀 艷

（蕪湖市第二人民醫院藥劑科，安徽 蕪湖 241000）

氯吡格雷為噻吩砒啶類抗血小板藥物，是一種口服不可逆P2Y12受體拮抗劑，推薦用于治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、經皮冠狀動脈介入術、急性冠脈綜合征等，及心肌梗死、腦卒中的二級預防。作為抗血小板治療的基石藥物，其在臨床應用過程中出現一些不合理現象，存在安全隱患[1-2]。研究表明，運用PDCA（plan-do-check-action）循環管理法推進工作，可取得顯著成效[3-6]。本研究通過運用PDCA循環管理法持續改進蕪湖市第二人民醫院（以下簡稱我院）2016～2018年門診氯吡格雷的使用合理性，以期為臨床藥師參與合理用藥工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據我院每月門診氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰藥業股份有限公司）的使用情況，隨機抽取門診2016年1月～2018年6月包含氯吡格雷的處方共計4750張，按照PDCA循環法分為干預前（2016年1～6月）950張、第一輪循環階段（2016年7～12月）950張、第二輪循環階段（2017年1～6月）950張、第三輪循環階段（2017年7～12月）950張、第四輪循環階段（2018年1～6月）950張。

1.2 方法

運用PDCA循環管理法對抽取的處方進行五階段點評分析。Excel軟件記錄患者的年齡、性別、科室、診斷、藥品名稱、處方合理性并進行統計分析。采用SPSS 19.0進行統計分析。

1.3 點評依據

依據《處方管理辦法》（2007年）、《醫院處方點評管理規范（試行）》（2010年）、氯吡格雷藥品說明書（泰嘉）、《2013抗血小板治療中國專家共識》、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（2018年）等相關疾病指南。

2 實施過程

2.1 計劃（Plan）

2.1.1 調查現狀 調查分析門診含氯吡格雷處方現狀：我院合理用藥工作組與臨床藥師對2016年1～6月950張使用氯吡格雷的處方進行專項點評，計算合理率；對點評出的問題進行細分，分析主要問題有以下幾種：① 適應癥不適宜：氯吡格雷主要用于冠心病、急性冠脈綜合征患者以及冠脈介入術后患者的治療，部分處方未能按照說明書以及診療指南依據，把握氯吡格雷適應癥；② 聯合用藥無指征：二聯抗血小板治療指征包括急性冠脈綜合癥、PCI術后（二聯抗血小板治療12個月）、對缺血性卒中再發的高?；颊呷鐭o高出血風險，缺血性卒中或短暫性腦缺血發作后的第1個月內可二聯用抗血小板藥物。部分處方過度使用抗血小板藥物，不僅不能使患者受益，反而會增加出血風險；③ 用法用量不適宜：根據本品說明書“成人推薦劑量為75 mg 一日一次口服給藥，但根據年齡、體重以及癥狀可50 mg一日一次口服給藥”，部分處方應用25 mg一日一次、50 mg一日兩次的用法用量未見說明書及相關指南推薦[7-8]。④ 未從藥物經濟學角度考慮選用抗血小板藥物：我院氯吡格雷（泰嘉）有兩種規格（25，75 mg），其價格分別為72.98元（25 mg×20）、61.54元（75 mg×7），我院部分醫生在開具用法用量為75 mg一日一次氯吡格雷時，習慣于使用25 mg×3片，使每次用藥浪費2.16元，不符合藥物經濟學原則，不適宜。

2.1.2 分析原因 采用魚骨圖分析原因，具體原因包括：信息系統因素，醫院因素、醫生因素以及藥師因素。詳見圖1。

圖1 氯吡格雷使用不合理原因的魚骨圖

2.1.3 制定目標 提出針對性的整改措施，擬定整改計劃與目標：提高門診氯吡格雷處方使用合理性。

2.2 執行（Do）

2.2.1 規范用藥 我院根據安徽省衛計委《關于建立重點監控目錄預警管理制度的通知》（2015【371】號文件），將氯吡格雷25 mg列為重點監控品種，加強管理。召開院藥事委員會，根據藥品說明書及相關指南，臨床藥師參與制定《蕪湖市第二人民醫院氯吡格雷合理用藥評價細則》；組織氯吡格雷用量前10位的科室醫生（包括心內科、神經內科、老年醫學干部內科等）及門診調劑藥師進行培訓，由臨床藥師進行問題處方反饋，重點強調氯吡格雷單用或聯用的適應癥、用法用量及藥物經濟學原則。

2.2.2 加強溝通 匯總干預前階段不合理處方，臨床藥師將每張問題處方反饋給醫師本人，與醫師達成合理用藥共識；加強門診處方審核，建立門診疑義處方聯絡單，針對有問題的處方，與醫師聯絡復核，確認無誤后發藥；門診設立臨床藥學咨詢窗口，由臨床藥師坐診，解答患者用藥咨詢，交代用藥注意事項，幫助患者樹立和加強合理用藥意識。

2.3 檢查（Check）

分析每階段的氯吡格雷使用合理性，對每一循環階段的處方抽查和點評，計算合格率，檢查是否達到預期目標。

2.4 處理（Act）

臨床藥師根據《蕪湖市第二人民醫院氯吡格雷合理用藥評價細則》對氯吡格雷進行專項點評，第一階段循環中點評出的不合理處方醫師，由醫務科組織召開座談會，臨床藥師參與反饋處方問題，當面進行合理用藥知識宣傳；第二階段循環中查出的不合理處方醫師，反饋處方問題后，醫院將其納入當月績效考核并全院通報；第三、第四階段循環查出的不合理處方醫師，反饋通報后，納入績效考核并加大處罰力度。每一循環層層遞進，不斷提高合理用藥水平。

3 結果

干預前階段，我院門診氯吡格雷處方合格率為95.37 %；第一循環階段合格率為96.84 %，較前雖有所升高，但無差異性；第二、三、四循環階段合格率分別為99.16 %，99.47 %，99.68 %，逐漸提升，且與干預前階段相比有顯著性差異。

表1 五階段門診氯吡格雷處方合格率比較（n=950）

表2 五階段門診氯吡格雷不合理處方類型比較（n=950）

4 討論

4.1 PDCA循環管理法在改進門診氯吡格雷使用中發揮的作用

處方點評是醫院質量管理體系中重要的用藥監管模式[9]，我院每月開展處方點評，對不合理用藥進行實時反饋，提高醫療服務質量。氯吡格雷是指南推薦抗血小板治療藥物，可有效預防動脈粥樣硬化血栓形成事件發生。在我院，氯吡格雷主要應用于心血管內科、神經內科、老年醫學干部內科等，與上述科室疾病診療譜有關，但是也存在部分其他科室如中醫科、呼吸內科使用，導致門診使用率持續偏高，用量龐大，易出現不合理用藥現象，不僅降低療效，還會增加不良反應發生率，危害患者健康[10]。

本次針對氯吡格雷開展PDCA循環管理，從發現問題、解決問題、檢查過程到改進方案，通過四個階段整改，循序漸進的將處方合格率從95.37 %提高至99.68 %，各類典型問題也明顯下降，表明運用PDCA循環管理法成效顯著，既規范了氯吡格雷在門診患者中的應用，又在管理過程中增進臨床藥師、臨床醫生與患者對抗血小板藥物合理應用的認識，周而復始的促進門診氯吡格雷處方質量提高。

4.2 進一步提高合理用藥水平

氯吡格雷是前體藥物，腸道吸收后只有15 %經肝CYP2C19代謝轉化為活性代謝產物，由于CYP2C19的基因多態性，氯吡格雷抗血小板效應在個體間存在廣泛差異，需個體化指導用藥[11-13]。我院開展氯吡格雷基因檢測項目，由臨床藥師為患者提供精準治療服務；建立門診審方中心，使用合理用藥軟件，配合臨床藥師人工審核，將傳統的事后處方點評模式更新為以數據庫為支撐的事前處方審核[14]，根據我院實際情況，對臨床用藥進行實時干預以及管理，使門診處方審核高效、準確，保障患者用藥安全、有效、經濟。