醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式在保障術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)機(jī)中的應(yīng)用

龔芝萍，楊 靜，那貴雅，李磊磊，李 斌，張華芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江義烏 322000

手術(shù)部位感染是常見的醫(yī)院感染之一，可導(dǎo)致患者病死率、再入院率增加，以及住院時(shí)間延長，嚴(yán)重威脅患者生命安全，給患者的生理、心理均帶來巨大的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。在污染手術(shù)和植入手術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物已成為預(yù)防外科手術(shù)部位感染的最大突破。準(zhǔn)確掌握抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)，可明顯降低手術(shù)部位的感染率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[3]。WHO、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)等發(fā)布的指南均建議在切開皮膚前1 h內(nèi)給藥[4-5]。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確規(guī)定術(shù)前抗菌藥物靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)使用時(shí)機(jī)合格率較低，存在嚴(yán)重的執(zhí)行不到位現(xiàn)象，需要進(jìn)一步改進(jìn)[6]。醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式是一種新型醫(yī)護(hù)工作模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)雙方共同參與、共同合作，資源配置得到最合理優(yōu)化，及時(shí)通暢地溝通，可有效提高醫(yī)護(hù)雙方的工作效率，對(duì)保障術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)起到一定作用。本研究采取醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式對(duì)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，并觀察其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)抗菌藥物管理指導(dǎo)原則需開具術(shù)前抗菌藥物醫(yī)囑的擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)及術(shù)前已明確有感染者。選取2017年1月至6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1 126例手術(shù)患者為對(duì)照組，2018年1月至6月的1 137例手術(shù)患者為觀察組。對(duì)照組：男652例，女474例；年齡20～82歲，平均(60.84±8.76)歲；手術(shù)時(shí)間1.2～6.5 h，平均(2.35±4.56) h；術(shù)中出血量20～500 ml，平均(150.00±7.22) ml；麻醉方式,全麻785例，硬膜外神經(jīng)阻滯341例。觀察組：男655例，女482例，年齡19～80歲，平均(61.56±8.99)歲；手術(shù)時(shí)間1.0～6.2 h，平均(2.55±5.54) h；術(shù)中出血量20～550 ml，平均(155.00±6.58 ) ml；麻醉方式,全麻792例，硬膜外神經(jīng)阻滯345例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

執(zhí)行常規(guī)流程。術(shù)前抗菌藥物由病房護(hù)士準(zhǔn)備，隨手術(shù)患者一起帶到術(shù)前準(zhǔn)備室。術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士核對(duì)并配好抗菌藥物掛于患者床頭，巡回護(hù)士在手術(shù)室準(zhǔn)備就緒后到術(shù)前準(zhǔn)備室接手術(shù)患者，在離開術(shù)前準(zhǔn)備室時(shí)執(zhí)行抗菌藥物給藥。要求預(yù)防性抗菌藥物在切開皮膚或者黏膜前使用完畢，同時(shí)避免與麻醉藥物一起使用。

1.2.2觀察組

基于醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式進(jìn)行流程改造、規(guī)范醫(yī)護(hù)操作、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間有效溝通以及增加執(zhí)行前對(duì)切開皮膚時(shí)機(jī)的評(píng)估。

1.2.2.1 成立質(zhì)量改進(jìn)小組

由質(zhì)量改進(jìn)小組開啟醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式。質(zhì)量改進(jìn)小組核心成員7人。人員與分工：術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士1人，負(fù)責(zé)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、臨床資料收集，每月進(jìn)行資料匯總；手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任協(xié)調(diào)員，監(jiān)控上個(gè)月的改進(jìn)效果，每月進(jìn)行資料分析，提出下一步的改進(jìn)措施；院感科1人，負(fù)責(zé)手術(shù)切口感染的資料收集、反饋及督促項(xiàng)目執(zhí)行；信息科1人，負(fù)責(zé)流程的信息化改進(jìn)；藥劑科1人，負(fù)責(zé)藥物按規(guī)范流程發(fā)放；醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部各1人，負(fù)責(zé)相關(guān)部門間協(xié)調(diào)，規(guī)范醫(yī)護(hù)操作及督查執(zhí)行效果。全體手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員共同參與項(xiàng)目改進(jìn)。

1.2.2.2 查找抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不合格的原因

由質(zhì)量改進(jìn)小組成員共同分析術(shù)前抗菌藥物使用情況，了解不合格的原因，針對(duì)性制定改進(jìn)計(jì)劃，每月進(jìn)行改進(jìn)成效追蹤及改進(jìn)效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步調(diào)整改進(jìn)計(jì)劃。

1.2.2.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)按時(shí)使用抗菌藥物

由醫(yī)務(wù)部發(fā)起聯(lián)動(dòng)，各外科醫(yī)生、護(hù)士利用晨間學(xué)習(xí)、科會(huì)等時(shí)間學(xué)習(xí)抗菌藥物的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的重要性，明確預(yù)防性抗菌藥物靜脈輸注時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)，輸注完畢后開始手術(shù)。規(guī)范抗菌藥物運(yùn)送、使用的流程：手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前1 d開具預(yù)防性抗菌藥物醫(yī)囑并選擇去向?yàn)槭中g(shù)室；病房護(hù)士錄入皮試結(jié)果；藥房發(fā)藥至手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士核對(duì)、接收、儲(chǔ)存；手術(shù)當(dāng)日患者到達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士再次核對(duì)術(shù)前抗菌藥物后進(jìn)行配置，并掛于患者床頭；手術(shù)間準(zhǔn)備好后，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生一起至術(shù)前準(zhǔn)備室接手術(shù)患者，巡回護(hù)士及時(shí)有效的與麻醉醫(yī)生溝通，了解麻醉穿刺等操作的完成時(shí)間，協(xié)商確定術(shù)前抗菌藥物的給藥時(shí)間，避免與麻醉藥物發(fā)生沖突。醫(yī)務(wù)部明確首臺(tái)切開皮膚時(shí)間為上午8:30，對(duì)醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室時(shí)間進(jìn)行不定期抽查，巡回護(hù)士及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生取得聯(lián)系，以確保能準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)。醫(yī)護(hù)組隊(duì)聯(lián)合學(xué)習(xí)體位安置規(guī)范，明確體位安置的時(shí)間并對(duì)醫(yī)護(hù)組合進(jìn)行考核；對(duì)接臺(tái)的手術(shù)患者，根據(jù)上一臺(tái)手術(shù)進(jìn)展情況，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估接患者時(shí)間，提前通知病房護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。質(zhì)量改進(jìn)小組利用監(jiān)查表單對(duì)干預(yù)措施和操作流程定期檢查督促反饋，及時(shí)評(píng)價(jià)干預(yù)措施實(shí)施效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的合格率

在手術(shù)切開皮膚前0.5～1 h執(zhí)行使用抗菌藥物并在手術(shù)開始前輸注完畢為合格，小于0.5 h或大于1 h使用(不包括輸注有特殊要求的藥物)均為不合格。抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合格率=(每月合格使用術(shù)前抗菌藥物的手術(shù)例數(shù)/每月使用術(shù)前抗菌藥物的總手術(shù)例數(shù))×100%，目標(biāo)值確定為90%。數(shù)據(jù)由術(shù)前準(zhǔn)備室護(hù)士每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出并核對(duì)匯總，由質(zhì)量改進(jìn)小組成員在每月5日前對(duì)上月的匯總結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2手術(shù)切口感染率

符合中華醫(yī)院感染專業(yè)委員會(huì)制定的我國醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)中手術(shù)部位感染標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切口感染包括淺表切口感染、深部切口感染和器官(腔隙)感染[7]。手術(shù)切口感染率=(每月使用術(shù)前抗菌藥物發(fā)生切口感染的例數(shù)/每月使用術(shù)前抗菌藥物的總手術(shù)例數(shù))×100%。由手術(shù)室院感護(hù)士每月5日前從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出上月呈報(bào)數(shù)據(jù)并核對(duì)整理，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)分布情況和合格率比較

兩組患者術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行時(shí)機(jī)分布和合格率比較

2.2 兩組患者手術(shù)切口感染率比較

采用Fisher確切概率檢驗(yàn)比較兩組患者手術(shù)切口感染率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，P=0.011，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)切口感染率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式能提高術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的合格率

把握預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)，涉及多個(gè)方面。醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)共同學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)重要性的認(rèn)識(shí)，這是提高抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合格率的基本保障。藥物運(yùn)送流程的改進(jìn)，直接從藥房發(fā)送至手術(shù)室，減少了先到病房，再由病房隨患者到手術(shù)室的周轉(zhuǎn)過程，簡化了運(yùn)送流程，能確保抗菌藥物及時(shí)、準(zhǔn)確的送達(dá)，也使醫(yī)護(hù)溝通更加便捷。同時(shí)，在醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理過程中規(guī)范醫(yī)護(hù)的操作流程，增加了每項(xiàng)操作的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。此外，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的有效溝通，提高了醫(yī)護(hù)人員評(píng)估抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確性和預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)的合格率。本研究顯示，運(yùn)用醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式后，術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合格率從66.70%提高到91.64%。

3.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式能降低手術(shù)切口的感染率

術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防手術(shù)后感染的發(fā)生起著重要的作用。我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確規(guī)定了術(shù)前抗菌素靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)給藥。原因可能是在切開皮膚的數(shù)分鐘內(nèi)，血液和組織中需要有較高濃度的抗生素才能防止細(xì)菌在手術(shù)創(chuàng)面上種植，而在手術(shù)開始后再進(jìn)行預(yù)防性用藥達(dá)不到預(yù)防的目的。術(shù)前大于1 h或者小于0.5 h給藥，藥物代謝分解，不能有效覆蓋整個(gè)手術(shù)過程，容易發(fā)生手術(shù)部位感染。運(yùn)用醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式，保障了術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)，隨著使用時(shí)機(jī)合格率的提高，手術(shù)切口感染率則相應(yīng)下降。本研究顯示，通過醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)模式對(duì)預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，手術(shù)切口感染率由0.80%下降至0.09%。當(dāng)然，抗菌藥物的使用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的手術(shù)操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。另外，如能根據(jù)手術(shù)部位感染病原菌的情況選擇合適的抗菌藥物可更好地預(yù)防手術(shù)部位感染的發(fā)生。