泵注等滲鹽水法引導腔內心電圖在低出生體重兒PICC導管尖端定位中的應用

葉麗娟，樓燕芳，樓瑞英，金巧燕，吳東平

義烏市中心醫院，浙江義烏 322000

近幾年，PICC在新生兒重癥監護室得到廣泛應用，是保證低出生體重兒、極低出生體重兒能量供應的重要靜脈通路。PICC置管過程中確認導管尖端位置非常重要。美國靜脈輸液護理學會2016版《靜脈治療實踐標準》推薦：中心靜脈導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(cavalatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈下段[1]。國內外研究顯示，使用心電圖結合金屬導絲或導管腔內注入等滲鹽水，通過觀察腔內心電圖P波的特征性變化，實時判斷導管尖端位置是否位于CAJ，是一種確認導管尖端位置無創、可靠的方法，能更精準、快速輸液治療[2-3]。許多研究證實PICC置管時手動推注等滲鹽水法引導腔內心電圖的可行性，但這存在一定的技術缺陷，由于人工手動推注的壓力無法控制，其引導腔內心電圖波形中斷率幾乎為100%，如果在操作過程中多次調整導管，需要較多的等滲鹽水用量[4-5]。這不適用于一些需嚴格限制液體攝入量和速度的人群，例如低出生體重兒，攝入過多的液體，會增加支氣管肺發育不良、動脈導管開放及抗利尿激素異常分泌綜合征等疾病的風險[6]。譚蓮等[7]、任小萍等[8]將輸液泵、微量注射泵應用于成人PICC置管，發現波形中斷率更低，等滲鹽水用量明顯減少，輸注速度更穩定，能避免手動推注等滲鹽水法存在的缺陷。但該法應用于新生兒的相關報道甚少。本研究將泵注等滲鹽水法(簡稱泵注法)應用于低出生體重兒PICC導管定位，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫院倫理委員會的審批，所有患兒均由監護人簽署知情同意書。納入標準：出生體質量1 000～2 000g；體表心電圖顯示無心律失常，心率100～160次/min；無發熱、菌血癥等感染；經上肢靜脈穿刺置管者。排除標準：凝血功能障礙等有PICC穿刺禁忌證者。選取2018年7月至2019年3月義烏市中心醫院符合納入標準的患兒85例，按置管日期單雙號分為觀察組51例和對照組34例。觀察組：男32例，女19例；胎齡28～34周，平均(30.40±1.82)周；體質量1 000～2 230 g，平均(1 345.00±126.84)g；住院時間15～65 d，平均(35.48±6.01)d。對照組：男21例，女13例；胎齡28～33周，平均(31.10±1.10)周；體質量995～2 180 g，平均(1 315.00±154.73)g；住院時間18～61 d，平均(36.12±1.45)d。兩組患兒性別、胎齡、體質量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PICC置管方法

置管者由4位PICC專科護士輪流擔任，均經過心電圖判讀技巧培訓并能熟練應用，具體操作時只需2名護士參與，1名護士負責置管操作、觀察心電監護波形，另1名護士負責協助置管操作，連接心電監護儀，微量注射泵、手動推注等滲鹽水，截取心電圖波形等工作。

1.2.1 對照組

置管前連接心電監護儀，選擇Ⅱ導聯，振幅25%，觀察心電圖P波與QRS波是否正常，如波形正常，助手截取實時心電圖，以作比較。修剪體表測量所需PICC導管的長度，用10 ml注射器抽取等滲鹽水連接延伸管、7號頭皮針、肝素帽及修剪后的PICC導管，頭皮針桿外露肝素帽1 cm予等滲鹽水沖管，再抽取10 ml等滲鹽水。按PICC置管操作規范穿刺成功后，將PICC導管送入距離體表測量長度的3～4 cm處時，助手分離心電監護儀右上導聯連接，將鱷魚夾夾住PICC肝素帽末端的外露頭皮針針桿，另一端插入心電監護儀右上導聯的卡槽內。請助手緩慢、持續手動推注10 ml等滲鹽水注射器，使導管內充滿等滲鹽水柱作為導電電極，引導腔內心電圖。送管過程中觀察心電圖P波的變化，與之前截取的體表心電圖做比較。當P波振幅不斷上升，振幅達最大時，表明導管尖端位于右心房入口處，繼續送管；當P波振幅下降，出現雙向、倒置P波時，表明導管尖端位于右心房中下部及右心室，停止送管，截取雙向、倒置P波心電圖，緩慢回退導管；當P波振幅為QRS波50%時停止退管，表明導管尖端位于CAJ[9]。請助手將截取的雙向、倒置P波，最佳位置P波以及體表心電圖打印，妥善固定導管并做好相關記錄。最后胸部X線確定導管尖端的位置。

1.2.2 觀察組

穿刺成功后用注射器抽取等滲鹽水20 ml連接延伸管、7號頭皮針、肝素帽及修剪后的PICC導管，頭皮針桿外露肝素帽1 cm，予以沖管直至注射器內留10 ml等滲鹽水，請助手將連接好的20 ml注射器安裝在微量注射泵上，調節微量注射泵速度從5 ml/h開始，以對心電圖波形影響最小為原則，逐漸減慢速度至0 ml/h，推注等滲鹽水形成鹽水柱，引導腔內心電圖進行PICC尖端位置實時定位，定位方法同對照組。

1.3 觀察指標

觀察兩組導管置管位置的正確性及一次到位率、腔內心電圖波形的中斷例數、等滲鹽水用量及輸注速度。通過胸部X線判斷導管尖端位置。操作過程中因患兒躁動易引起波形中斷，躁動時暫停推注等滲鹽水，待患兒安靜后再推注，由此引起的波形中斷排除在外，根據注射器刻度計算等滲鹽水用量、輸注速度及可引導出穩定心電圖波形的等滲鹽水輸注速度。

1.4 統計學方法

將數據輸入SPSS20.0統計軟件進行處理，采用t檢驗和卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組引導出腔內心電圖波形的穩定性比較

觀察組腔內心電圖波形中斷13例(25.49%)，對照組波形中斷34例(100%)，兩組波形中斷率比較，x2=45.816，P<0.05，觀察組波形較穩定，中斷率明顯少于對照組。

2.2 兩組置管的位置正確率與一次到位率比較

見表1。兩組置管位置正確率和一次到位率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組置管的位置正確率與一次到位率比較 例(%)

2.3 兩組輸注速度及用量比較

觀察組輸注速度可調、勻速，對照組速度難以控制。觀察組等滲鹽水用量(2.20±1.70) ml，對照組(5.20±3.10) ml，經比較t=5.746，P<0.05，觀察組等滲鹽水用量少于對照組。

3 討論

3.1 泵注等滲鹽水法引導出腔內心電圖波形的穩定性更好

本研究兩組方法均以等滲鹽水為探測電極引導腔內心電圖，指導操作者正確定位導管尖端位置。結果顯示，手動法推注等滲鹽水時推注力量無法控制，忽快忽慢，甚至有停頓，波形中斷率為100%，而泵注法輸注速度可控、勻速，排除因患兒躁動引起的波形中斷，引導腔內心電圖的波形明顯比手動法穩定，波形中斷率僅25.49%。利用微量注射泵持續、勻速、可控、微量的操作特性，在患兒保持安靜的情況下，采用由5 ml/h逐漸減慢至0 ml/h的泵注速度引導出腔內心電圖，心電圖波形一直存在，并且形態較為穩定，可能與微量注射泵與注射器之間存在一定的推力有關，但是停止輸液后，如果患兒有一點輕微的動作，即會引起波形中斷，因此不建議采用2 ml/h以下的輸注速度作為起始泵速。

3.2 泵注等滲鹽水法輸注用量更少

研究表明，早期過多的液體輸入是引起低出生體重兒諸多疾病的高危因素，體質量越低，發生疾病的風險越高，需要嚴格限制水和鹽類的攝入，最小限度補充液體，尤其強調恒速，忌忽快忽慢[6]。PICC置管過程中，置管者左手抓住患兒肢體，右手送導管，需由助手手動推注等滲鹽水，置管者送導管同時觀察心電圖波形，由于雙人操作，動作難以同步；同時手動推注等滲鹽水法一次到位率較低，需多次調整導管的位置，在調整導管過程中，仍需不斷手推等滲鹽水，導致等滲鹽水用量難以估算。泵注法操作時只需助手連接微量注射泵，后續操作可由置管者一人完成，無需擔心與助手的動作不協調問題；而且利用微量注射泵建立持續穩定的鹽水柱，引導的腔內心電圖波形更連續，操作可控性更好，等滲鹽水用量更少。本研究顯示，泵注法輸注等滲鹽水的用量較手動法更少，速度更均勻。

3.3 兩種方法均能達到導管尖端定位的效果

兩種方法置管后，泵注法置管位置正確率為86.27%，一次到位率為80.39%，手動法置管位置正確率為85.29%，一次到位率為61.76%，導管尖端位置正確率和一次到位率比較，差異無統計學意義(P<0.05)。這可能是本研究納入的樣本量較少，導致研究結果會產生一定的偏差，其應用效果有待增加樣本量以進一步驗證。但是，操作過程中手動法推注等滲鹽水的壓力無法控制，導致引導出心電圖的波形大小不一，忽高忽低，而且幾乎每例患兒的波形均有中斷，導致P波判斷困難，有時需要調整2～3次導管，甚至更多的次數；而泵注法引導心電圖的波形較穩定，便于操作者觀察P波的變化，更易得到導管尖端的準確位置，導管調整次數明顯減少，一次到位率更高，減少了反復退出、送入導管所引起的不良反應。