7 781例疑似血流感染患者的血培養標本病原菌分布及藥敏結果分析

夏雨，張兵

南充市中心醫院，四川南充 637000

血流感染(BSI)是指細菌、真菌等病原微生物侵入血流所致的一種機體嚴重全身感染性疾病[1]，其病情通常進展迅速，預后較差，具有較高的發病率和病死率[2]。近年來隨著各種侵入性操作的開展和免疫抑制劑的廣泛使用，血流感染的發生率日趨上升[3,4]。由于不同地區和醫院患者疾病種類和臨床用藥習慣的不同，使得血流感染病原菌的分布和耐藥情況亦存在差異[5]。研究[6]顯示，血培養是血液感染診斷的重要實驗室手段。及時了解血培養標本病原菌分布及耐藥情況，早期使用敏感的抗菌藥物，可有效降低該類患者的病死率[7]。本研究回顧性分析本院近兩年送檢的7 781例患者血培養標本病原菌分布及耐藥情況，旨在為血流感染的合理治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集本院2017年1月～2018年12月送檢的7 781例疑似血流感染住院患者的血培養標本，血培養采集嚴格按照相關標準執行，成人雙套雙瓶，每套包括需氧瓶和厭氧瓶，采血量每瓶8～10 mL，兒童抽取雙套兒童瓶，采血量不超過患兒總血量的1%。

1.2 血培養標本檢測方法 采用法國梅里埃生物公司的Bact/Alert 3D全自動血培養儀對臨床送檢的血培養標本進行培養檢測，血培養陽性標本按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)的要求進行血涂片染色鏡檢及分離培養。取培養18～24 h的細菌純菌落，應用Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定和藥敏分析儀進行菌株鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗判讀標準參照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)M100-S27標準(替加環素MIC結果判定參照美國FDA的規定折點)。質控菌株：鉛黃腸球菌 ATCC700327、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和白念珠菌 ATCC1405均購自衛生部臨檢中心。

1.3 統計學方法 采用實驗室LIS系統和全國細菌耐藥數據統計軟件WHONET 5.6軟件進行統計分析，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株。

2 結果

2.1 血培養陽性主要病原菌分布 送檢的7 781例疑似血流感染患者的血培養標本中共檢出651株病原菌，陽性率為8.37%，其中革蘭陰性菌363株，占55.76%，排名前5位的分別是大腸埃希菌181株，肺炎克雷伯菌85株，鮑曼不動桿菌24株，銅綠假單胞菌17株，陰溝腸桿菌 12株；革蘭陽性菌269株，占41.32%，前5位的分別為人葡萄球菌61株，表皮葡萄球菌47株，金黃色葡萄球菌40株，屎腸球菌23株，溶血葡萄球菌17株；真菌19株，占2.92%。主要以念珠菌為主，還分離到2株新生隱球菌和1株馬爾尼菲籃狀菌。見表1。

表1 血培養陽性主要病原菌的分布情況

2.2 血培養陽性病原菌的科室分布 結果見表2。

表2 血培養陽性病原菌的科室分布

2.3 主要革蘭陰性菌的藥敏結果 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結果見表3，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞的藥敏結果見表4。

2.4 主要革蘭陽性菌的藥敏結果 結果見表5。

表3 181株大腸埃希菌和85株肺炎克雷伯菌的藥敏結果

注：-：天然耐藥或未做相關藥敏。

表4 24株鮑曼不動桿菌和17株銅綠假單胞的藥敏結果

注：-：天然耐藥或未做相關藥敏。

表5 125株CNS、40株金黃色葡萄球菌、23株屎腸球菌的藥敏結果

注：-：天然耐藥或未做相關藥敏，#：高水平的慶大霉素(腸球菌屬對低水平的慶大霉素天然耐藥)。

3 討論

血培養是檢測血液中病原菌的一種重要方法，是診斷血流感染的“金標準”[8]，及時準確地進行血培養檢測對臨床血流感染的診斷和治療具有極大的價值，因此對血培養陽性病原菌分布及藥敏結果進行統計分析可用于指導臨床合理使用抗菌藥物，同時對多重耐藥菌株的監測也具有重要的參考意義。本研究中血培養陽性率為8.37%(651/7 781)，低于李華鋒等[9]學者研究中的9.3%，但高于蔡小華等[10]的報道，這可能與不同地區、不同醫院的血培養送檢數量、采血時機、采血量和臨床用藥不同等情況有關。本研究顯示，血培養陽性病原菌以革蘭陰性菌為主，其次是革蘭陽性菌，這與陳俊等[11]學者的報道相似，而與李丹[12]的研究結果存在差異，可能與不同地域、時間、醫院的患者分布人群等有關。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌為主，表明血流感染常見病原菌為腸桿菌科細菌，其他少見菌較少，由此臨床可在血流感染早期經驗性選擇抗菌藥物。革蘭陽性菌中以CNS主，相關文獻[13]表明CNS既是醫院血流感染常見病原菌，也是最常見的血培養污染菌。CNS廣泛寄居在人體皮膚表面，當臨床消毒不徹底時可通過采血操作帶入血培養瓶而導致假陽性結果。因此，應加強血培養采集前的消毒措施和規范操作。該類細菌的感染應根據血培養報陽時間、報陽瓶數以及患者的感染情況等綜合判斷是否為真正的感染菌，避免抗菌藥物的濫用。本研究還顯示，本院血培養陽性病原菌主要分布在ICUA、腎內科、血液內科、新生兒科等科室。ICUA病區患者基礎情況較差，病情嚴重合并多種并發癥，且進行侵入性檢查和插管；腎內科多為尿毒癥和腎衰竭患者，需進行血液透析，血透患者大多長期留置導管；血液內科患者血液中白細胞功能缺陷或數目減少導致患者抵抗感染的能力減弱。新生兒科患兒大多免疫功能發育尚不完善，抵抗力低下。因此，不同科室患者疾病情況和有創性操作破壞機體的粘膜屏障均可增加血流感染的風險。

本文藥敏結果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林和頭孢唑啉的耐藥率均在80%以上，產ESBL的菌株占45.5%，三代頭孢中除頭孢他啶具有較高敏感性外其余藥物的耐藥率約50%，而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦和碳青霉烯類等抗菌藥物敏感性較高(>90%)。表明這些抗菌藥物仍是治療大腸埃希菌引起血流感染的首選。肺炎克雷伯菌的整體耐藥水平高于大腸埃希菌，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率約30%。這可能與本院碳青霉烯類抗菌藥物使用較為廣泛有關，醫院應加強該類抗菌藥物的管控和多重耐藥菌的篩查和隔離。后續我們將對耐碳青霉烯腸桿菌科細菌進行酶型的檢測和耐藥機制的探討，以更好地對臨床治療此類多重耐藥菌提供用藥參考。鮑曼不動桿菌除對替加環素敏感率為100%外，而對其他藥物均呈現出較高的耐藥率，雖替加環素對鮑曼不動桿菌敏感性較好，但其血藥濃度分布較低。因此，治療此類多重耐藥菌引起的血流感染替加環素并非優選，這對鮑曼不動桿菌引起的血流感染治療造成巨大的壓力。銅綠假單胞菌的耐藥率普遍較低，均<20%。主要革蘭陽性菌的藥敏分析結果中顯示葡萄球菌屬對青霉素和紅霉素耐藥率較高，一般不易選用，MRSA/MRCNS的檢出率占比仍處于較高地位，未檢出對萬古霉素及利奈唑胺耐藥葡萄球菌。腸球菌屬中總體耐藥率偏高，對高水平氨基糖苷類的敏感率為54.5%，高水平氨基糖苷類敏感菌株提示可以使用氨基糖苷類聯合一種β內酰胺類藥物進行治療[14]，故對腸球菌屬高水平氨基糖苷類藥敏試驗對臨床治療有著至關重要的作用。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的屎腸球菌。

綜上所述，引起血流感染的病原菌種類較多，其中革蘭陰性菌占主導地位，不同病原菌呈現出較大的耐藥性差異。因此，及時了解本院血培養病原菌分布及耐藥分析可引導臨床早期合理使用抗菌藥物，這對降低血流感染患者的病死率具有重要意義[15]。此外，臨床微生物室應不定期組織人員到臨床科室宣傳血培養的重要性，提高臨床血培養的送檢率，監測本院病原菌的耐藥趨勢。臨床應根據細菌的藥敏報告及時調整用藥、合理選擇抗菌藥物，提高血流感染的治療效果。