PE、DFPP治療妊娠期高三酰甘油血癥急性胰腺炎對比觀察

任迪，曾晶晶，賴鍇，譚婷婷

1深圳市第二人民醫院，廣東深圳 518000；2深圳市中醫院

妊娠期高三酰甘油血癥急性胰腺炎在過去被認為是罕見病、少見病，現已逐漸成為常見病，該類患者病情危重，如不及時救治，會并發多器官功能障礙，危及孕婦及胎兒的生命安全，預后不良。及時行血脂清除治療是救治成功的關鍵[1]，血脂為大分子物質，一般的血液濾過無法清除，需進行血漿治療快速清除血脂，改善預后。單重濾過血漿置換(PE)是血漿治療的基礎模式，通過血漿分離器將分離出的含有致病因子的血漿全部棄掉，同時補充等量的新鮮血漿回輸至患者體內，其優點為療效確切，操作簡單，缺點是血漿需求量大，棄掉的血漿不具有選擇性，包含了非致病因子的有益成分。雙重濾過血漿置換(DFPP)是在單重血漿置換的基礎上對分離出的血漿通過血漿成分分離器進行二次濾過，將分離出的有益血漿成分回輸至患者體內，選擇性的將含致病因子的血漿棄掉，其優點是血漿需求量少，血漿資源匱乏的地區可以開展，缺點是需專用設備及耗材，操作復雜。文獻報道中提到應用PE、DFPP等血漿療法均能有效快速降低血脂，但多數研究報告中未提及具體的治療劑量和二級膜規格等影響療效的數據。2016年1月～2018年12月，我們選取妊娠期高三酰甘油血癥急性胰腺炎36例，分別采用PE、DFPP治療，并比較其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取深圳市第二人民醫院收治的妊娠期高三酰甘油血癥急性胰腺炎患者36例，年齡23～35(29.39±3.48)歲；APACHE Ⅱ評分15～23(18.25±2.16)分。納入標準：①妊娠期；②符合高三酰甘油血癥急性胰腺炎診斷標準[2]：急性胰腺炎并血清三酰甘油>11.3 mmol/L或血清三酰甘油水平在5.65～11.3 mmol/L，但伴有血清呈乳糜狀；③患者或其家屬已簽署知情同意書。排除標準：①院外已進行過經血液凈化方法清除血脂治療；②其他原因導致的胰腺炎。所有患者按照治療方法不同分為PE組(19例)和DFPP組(17例)。

1.2 PE、DFPP方法 兩組患者均采用基礎治療措施，即液體復蘇，維持內環境穩定，臟器功能支持治療，早期腸內營養，預防性應用抗感染藥物，監測胎心率，避免靜脈應用含脂肪乳劑成分的藥物、質子泵抑制劑及酶抑制劑類的藥物。并建立血管通路：采用中心靜脈穿刺置管(右側頸內靜脈或右側股靜脈)，雙腔11.5 Fr；體外循環管路處理：治療前先使用1 000 mL生理鹽水預沖，然后肝素鹽水(12 500 U肝素+500 mL生理鹽水)密閉循環20 min，最后500 mL生理鹽水沖洗管路；抗凝：首劑肝素3 000 U，持續1 000 U/h泵入，治療2 h時床旁監測活化凝血時間，目標范圍200～250 s，治療結束前半小時停用；血漿容量：1倍血漿容量(PV)(mL)=(1-HCT)×(864+47.2×W)，W為體質量(kg)[3]。治療前體外循環管路先使用1 000 mL生理鹽水預沖，然后肝素鹽水(12 500 U肝素+500 mL生理鹽水)密閉循環20 min，最后500 mL生理鹽水沖洗管路，治療時采用中心靜脈血管通路，應用首劑肝素3 000 U后持續1 000 U/h泵入進行抗凝，治療2 h床旁監測活化凝血時間，目標范圍200～250 s，治療結束前半小時停用肝素。①PE組：使用血液凈化治療設備PE模式，血漿分離器(0P-O8W，孔徑0.3 μm、膜面積0.8 m2、最高跨膜壓60 mmHg)，血流速度125 mL/min，血漿分離置換速度25 mL/min，濾過分數為20%，總置換血漿量為1PV(mL)=(1-HCT)×(864+47.2×W)，W為體重(kg)±50 mL[3]，持續時間2～2.5 h，治療中持續泵入葡萄糖酸鈣1 g/h。②DFPP組：使用旭化成PlasautoΣ機器，DFPP模式，血漿分離器(一級膜，0P-08W),血漿成份分離器(二級膜，EC-50W，孔徑0.035 μm、膜面積2.0 m2)，血流速度125 mL/min，一級膜血漿分離速度25 mL/min，二級膜濾過量為一級膜的90%，棄漿率10%，量2.5 mL/min，同時補充等量的新鮮血漿，總分離血漿量2PV±50 mL，補充的血漿量為棄漿量，持續時間4～5 h。每日行PE或DFPP治療1次，根據次日晨抽血結果，血清三酰甘油下降至5.65 mmol/L[4]以下，停止血漿治療。

1.3 觀察方法 主要指標：血清三酰甘油，患者入科后即刻及每次血漿治療后次日7時抽外周靜脈血，抽血后即刻送檢驗科使用全自動生化免疫分析儀(VITROS 5600)進行檢測；計算三酰甘油下降率，三酰甘油下降率=(治療前檢測值-治療后檢測值)/治療前檢測值×100%)；記錄每次治療的分離血漿量、補充血漿量；記錄治療次數；觀察治療過程中的不良反應發生次數(生命體征、輸血反應)。次要指標：統計導管留置天數、導管相關性血流感染發生次數、ICU住院日、轉歸，血小板、白蛋白、纖維蛋白原測定值，計算滲透壓，滲透壓=(鈉離子+鉀離子)×2+血糖+尿素氮。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清三酰甘油、下降率比較 治療前后血清三酰甘油、下降率比較見表1。

表1 兩組治療前后血清三酰甘油、三酰甘油下降率比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與DFPP組比較，△P<0.05。

2.2 兩組分離血漿量、補充血漿量、治療次數、不良反應發生率比較 兩組分離血漿量、補充血漿量、治療次數比較見表2。PE組、DFPP組不良反應發生率分別為7.14%、3.23%兩組比較，P>0.05。

表2 兩組分離血漿量、補充血漿量、治療次數比較

注：與DFPP組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血小板、白蛋白、纖維蛋白原、滲透壓比較 治療前后血小板、白蛋白、纖維蛋白原、滲透壓見表3，由表3可知，同組治療后及兩組間比較無統計學差異(P均>0.05)。

2.4 兩組導管留置天數、ICU住院日、胰腺炎好轉天數比較 導管留置天數、ICU住院日、胰腺炎好轉天數見表4，由表4可知，兩組管留置天數、ICU住院日、胰腺炎好轉天數比較無統計學差異(P均>0.05)。

表3 兩組治療前后血小板、白蛋白、纖維蛋白原、滲透壓

表4 兩組導管留置天數、ICU住院日、胰腺炎好轉天數

3 討論

妊娠期患者由于體內多種激素水平的生理性改變，導致脂蛋白的合成增加及代謝障礙，促使血脂水平逐漸升高，尤其是三酰甘油升高，在妊娠中后期達到高峰[4,5]，本研究中孕周(29.28±3.51)與此相符，部分患者飲食結構不合理也增加了發生高脂血脂的風險。高脂血癥是引起急性胰腺炎的常見誘因[6]，有研究[7]報道，發病率可達56%，但高脂血癥導致胰腺炎的發病機制仍不確切。近期多項研究提示，急性胰腺炎的風險和嚴重程度隨著血清三酰甘油水平的增加而增加，包括局部并發癥和器官功能損害的發生率增加，住院時間延長和病死率上升[8]。妊娠期合并高三酰甘油血癥急性胰腺炎患者病情更加復雜，需及時救治，及時降低血脂水平是救治成功的關鍵[2]，以往采取保守治療的方法有一定效果，但病程長，并發癥多，針對血脂的清除，血漿療法是最有效的方法。

血漿療法是血液先通過血漿分離器將血細胞與血漿分離，PE模式，則將分離出含有高脂的血漿直接去除，需等量等速補充血漿與血細胞一起回輸，DFPP模式，經過血漿分離器(一級膜)分離后的血漿進入到血漿成份分離器(二級膜)，經過選擇性過濾，棄掉含高脂的血漿，其他成份與血細胞和需補充的血漿一起回輸。PE模式下的治療劑量、下降率及注意事項：①治療劑量：與物質的分布容量、血管內外分布及轉移速度、生成速度及半衰期等因素有關，脂蛋白在血管內存在比例>90%，半衰期3～5 d，物質下降率與血漿置換量相等，對于脂蛋白，分布容量為血漿容量，理論上以血漿容量的1倍(1PV)進行血漿置換，治療后的血中濃度為治療前的36.8%，下降率為63.2%[4]。本研究PE組單次血漿分離及補充量為1 PV±50(2 678.95±127.26)mL，主要考慮因素有：大量補充含有枸櫞酸鈉作為保存液的血漿可能導致低鈣、高鈉、高碳酸血癥；新鮮血漿供應問題及可能的輸血不良反應；②三酰甘油下降率：一項多中心研究[9]提示1PV(2 800±300)mL的PE治療后三酰甘油下降率為61%，Kyriakidis研究[10]為62%，Gubensek研究[11]為59%，Joglekar研究[12]為70%，本研究的下降率為(60.50±3.24)%，基本一致，Valdivielso等[13]總結了近10年來病例數在5例以上的文獻，單次PE后三酰甘油下降率為49%～80%，部分研究中并未提到具體血漿分離及補充量，分析原因可能與實際血漿分離量不同和個體差異性有關。③注意事項：治療中應常規給予補鈣處理，動態檢測電解質及酸堿變化，有研究提示行PE+HD模式能避免可能的電解質酸堿紊亂，本研究通過監測未發現有明顯的高鈉血癥及堿中毒；應補充新鮮血漿，以保證凝血物質的有效補充；大量輸血可能會導致發熱、過敏、傳染病等不良事件增加，需進行動態觀察及隨訪。DFPP模式下治療劑量、二級膜選擇、下降率及注意事項：①治療劑量與下降率：基于理論，下降率=處理血漿量×(1-二級膜的篩選系數)，本研究二級膜選用的是EC-50W(對脂蛋白的篩選系數<0.1，白蛋白的篩選系統達0.9)，對于脂蛋白，2PV處理血漿量治療后的濃度可以下降至治療前的約84%。Galan研究[14]報道了4例行DFPP在第一次治療后三酰甘油下降率為69.16%；Huang研究[15]3例病例，分離血漿量3 500～5 000 mL，三酰甘油下降率達84.7%；Chang研究[16]為60%～70%；程麗等[17]研究為63.2%；楊榮利[18]研究單次治療處理9～10 L血漿量，血脂下降率達80%。可見各研究結果并不一致，多數研究中未說明分離血漿量這一主要影響下降率的指標，也未說明二級膜濾器的規格。本研究中分離血漿量為2PV±50(5 252.94±320.39)mL，治療后三酰甘油下降率為(73.66±3.26)%。②二級膜選擇：因為脂蛋白相對分子質量為2 400 kDa，遠遠大于白蛋白，最好是使用孔徑更大的EC-50W，可以更有選擇性的清除脂蛋白，保留更多的有益成分。③注意事項：DFPP治療二級膜棄掉的血漿為高濃縮物質，可能會影響血漿膠體滲透壓，理論上補充白蛋白可進行調節，本研究設計時將二級膜分離率設為90%，棄漿量為10%，最大限度的減少有益物質的丟失，等量補充新鮮血漿，未補充白蛋白，通過監測發現血小板、白蛋白、纖維蛋白原及滲透壓有降低趨勢，但無統計學差異，查閱文獻發現不同研究結果不一，有研究[19]提示治療前后白蛋白無影響，纖維蛋白原下降有統計學意義，另有研究[20]提示均有下降，但無統計學意義，本研究中復查的相關指標結果為治療次日晨抽血結果，非治療結束后即刻結果，可能對指標的判斷有一定影響。PE組及DFPP組各有優缺點，PE組操作相對簡單，需補充大量血漿，可能在血漿無法保障的單位難以開展，DFPP組補充血漿量少，2倍血漿容量為分離血漿量的前提下，三酰甘油的下降率顯著高于PE組，需要有能開展DFPP模式的機器、配套管路及二級膜，操作相對復雜，無專用設備耗材的單位不建議用其他設備耗材進行改裝，因不能監測二級膜壓等關鍵壓力且不符合操作規范，使治療有一定的風險，還有可能會增加感染風險。臨床醫生主要擔心的大量輸血可能的不良反應，在本研究中兩組對比并無統計學差異。血漿治療除降低血脂外還兼有清除炎性介質的作用[14]，所有患者經治療后胰腺炎臨床癥狀改善，均順利轉至普通病房，因部分患者失訪，妊娠轉歸數據不完整，無法進行統計分析，在此不作討論。經過檢索發現，相關方面研究多為小樣本的病例報告或回顧性研究，前瞻性研究非常少，筆者所在科室為市級危重孕產婦救治中心，在患者量足夠的前提下，擬設計開展更加合理的前瞻性研究。

總之，PE及DFPP均能快速降低妊娠期高三酰甘油血癥急性胰腺炎的三酰甘油，PE組操作簡單，血漿需求量多，而DFPP組血漿需求量少，但需有專用設備及耗材，操作相對復雜。