新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績效考核與分配制度改革的實踐與成效

韋麗美 黎澤明

關(guān)鍵詞：績效考核? 分配制度? 改革? 實踐與成效

構(gòu)建科學、合理的績效考核與薪酬分配制度，不但可以充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，還可以推動公立醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化、精細化的管理，破除公立醫(yī)院逐利機制，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，2015年12月，國家衛(wèi)計委、人力資源社會保障部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局4部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導意見》提出了《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》。某公立三甲A醫(yī)院按照指導意見的要求，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，進行了一場績效考核與分配制度的改革，并取得了初步成效，現(xiàn)將具體做法和成效簡要介紹如下，希望能為其他公立醫(yī)院實施績效考核提供參考意見。

一、改革前A醫(yī)院的基本情況及原有績效考核實施狀況及特點

A醫(yī)院是一家三級甲等公立性綜合醫(yī)院，編制床位數(shù)為1200余張，在崗醫(yī)務人員近1900人，2016年全年總收入為8.3億元。自2008年，A醫(yī)院開始建立院領導及中層領導績效考核體系，考核周期為一年。在之后的8年間醫(yī)院一直沿用該套績效考核體系，績效考核指標陳舊而寬泛，不僅與醫(yī)院現(xiàn)今的發(fā)展戰(zhàn)略目標嚴重脫節(jié)，而且也不再適用于當前政策要求。另外A醫(yī)院在績效分配上，單純地根據(jù)收支結(jié)余計算獎金，這種分配模式不能全面反映科室的經(jīng)濟效益、服務質(zhì)量以及社會效益。在醫(yī)務人員績效獎金二次分配上，單純的根據(jù)工齡、職稱、職務等計算獎金，忽視工作量、工作風險醫(yī)療技術(shù)和服務質(zhì)量等各因素，在一定程度上挫傷了醫(yī)務人員的工作積極性。

二、績效考核改革

（一）績效考核組織機構(gòu)的建立

成立績效辦，配置專職人員4人，同時成立以院長為組長的績效改革領導小組，建章立制，為全面實施績效考核改革奠定了基礎。

（二）績效考核體系的改革

1、重建績效考核體系

以目標管理為基礎工具，結(jié)合關(guān)鍵性指標法，建起新的院長——科室——崗位三個層級績效考核體系，主要分成以下三個步驟進行：

（1）在全院范圍內(nèi)進行問卷調(diào)查，多次召開績效考核改革專題會議，探討改革相關(guān)事宜，最后根據(jù)國家相關(guān)部門出臺的《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》以及其他政策文件要求，參考國內(nèi)標桿醫(yī)院、本院歷年數(shù)據(jù)情況，結(jié)合醫(yī)院工作目標及發(fā)展戰(zhàn)略，制定院長績效考核目標，包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四大方面。

（2）將院長考核目標進行分解細化，將目標落實到各行政職能科室及臨床醫(yī)技科室上，同時根據(jù)科室工作職責，每個科室再制定10條左右的關(guān)鍵性指標。按科室類別設置二類考核單元，分別為行政后勤科室考核單元，該單元以年度責任制臺賬完成情況考核為主;另一類為臨床醫(yī)技科室考核單元，該單元在收支結(jié)余的基礎上，以工作效率、效益考核和醫(yī)療質(zhì)量為主。

（3）由部門負責人根據(jù)崗位說明書制定員工績效考核指標，包括工作量、服務質(zhì)量以及員工個人學習成長等指標。

2、績效考核的實施

由績效辦邀請業(yè)內(nèi)專家多次對員工進行績效考核專題培訓，讓每位員工都熟悉醫(yī)院績效考核的目標以及自身崗位指標，主動配合績效考核的實施。科室考核周期為季度和年終考核，由績效辦組織，各職能部門具體執(zhí)行;員工考核以平時考核和年終考核為主，由科室考核小組負責考核，將考核結(jié)果向績效辦報備，考核結(jié)果與崗位績效及崗位聘任掛鉤。

3、績效獎金分配體系的改革

（1）在科室績效分配上，以原有收支結(jié)余法為基礎，將醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和效益考核指標如平均住院天數(shù)、出院人次數(shù)、病床使用率、藥占比、各級手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等納入考核分配體系，設置相應權(quán)重計算科室績效獎金金額。

（2）在職工績效分配上，A醫(yī)院出臺《科室績效獎金二次分配指導意見》，建立包括醫(yī)療服務工作量指標和質(zhì)量指標等績效指標的績效分配體系。

個人績效獎金=個人工作量績效獎金+個人質(zhì)量績效獎金+管理津貼+其他

個人工作量績效獎金=∑（個人單項工作量績效得分÷科室該項工作量績效得分總和×權(quán)重）×職級系數(shù)×科室工作量績效分配總額

個人質(zhì)量績效獎金=個人質(zhì)量績效得分÷科室質(zhì)量績效得分總和×科室質(zhì)量績效分配總額

工作量績效考核（即計分項目）根據(jù)行政后勤、臨床、醫(yī)技、護理等不同崗位采取計時、計件、排班等方法進行考核。如：醫(yī)生工作量績效可按管床病人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、手術(shù)級別、住院床日數(shù)、新項目或新技術(shù)開展例數(shù)、專用設備使用次數(shù)等項目賦予相應權(quán)重后進行考核計分;護士按護理級別、護理人數(shù)、輸液人數(shù)等項目賦予相應權(quán)重后考核計分。允許科室根據(jù)科室實際情況植入更多適合自己學科發(fā)展的項目指標，并適當調(diào)整項目權(quán)重。引入職級系數(shù)理念代替原來的職稱系數(shù) ，職級系數(shù)由崗位系數(shù)、職稱系數(shù)及院齡系數(shù)組成，各系數(shù)的比例為70：20：10，可見職級系數(shù)主要由崗位決定。

質(zhì)量績效考核是對員工執(zhí)行各項規(guī)范（規(guī)章制度、操作規(guī)程）情況的考核，主要從工作效能、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務滿意度、醫(yī)德醫(yī)風等方面進行考核評分。

改革后的績效獎金二次分配體系，既注重經(jīng)濟效益的可持續(xù)增長，又考慮了醫(yī)務人員工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)含金量與風險性，更為公平合理，對提高醫(yī)院核心競爭力有著積極的作用。特別是職級系數(shù)理念的引進，改變過去完全由職稱決定分配系數(shù)的狀況，鼓勵職工競聘技術(shù)水平要求高，工作難度高的崗位，在很大程度上提升了職工的工作積極性，推動了醫(yī)院崗位聘任工作的開展。

三、改革后的管理數(shù)據(jù)跟蹤與對比

A醫(yī)院自2017年開始實施績效考核與分配制度改革，經(jīng)過2年的實踐，在醫(yī)療服務能力、資源利用率、患者費用控制、患者和職工滿意率等方面都得到了較大的改善。

（一）醫(yī)療服務能力不斷提升

績效考核改革實施后，A醫(yī)院總診療人次數(shù)（門診、急診量）、出院人數(shù)、開展各種手術(shù)例數(shù)逐年上升，具體見表1：

（二）科室周轉(zhuǎn)效率、床位資源利用率持續(xù)改善

A醫(yī)院平均住院日指標得到有效壓縮，周轉(zhuǎn)效率不斷提升，床位資源持續(xù)保持高效利用。據(jù)統(tǒng)計，2018年醫(yī)院平均住院日8.9天，相對2016年降幅0.5天;床位資源利用率持續(xù)保持97.5%，相對2016年提高3.9%。

（三）全院藥占比持續(xù)下降

A醫(yī)院藥比明顯持續(xù)下降。據(jù)統(tǒng)計，2018年全院藥占比為30.3%，相對2016年降幅8.6%，有效的改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，緩解老百姓看病貴的問題。

（四）患者費用增長勢頭初步得到改善

A醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者次均費用相對2016年下降2.53%，新農(nóng)合患者次均費用逐年溫和增長，醫(yī)療費用增長勢頭得到控制。

（五）患者和職工滿意率持續(xù)提高

2018年A醫(yī)院住院病人滿意率為96.8%，相對2016年增幅2.7%;門診病人滿意率93.3%，相對2016年增幅2.1%;2018職工滿意率87.3%，相對2016年增幅2.64%。

（六）一線職工收入不斷增加

截取臨床一線科室績效獎金收入數(shù)據(jù)（2016年12月），科室績效獎金水平增幅均在40%以上，一線職工獎金福利待遇得到明顯改善。

（七）臨床路徑管理持續(xù)改進

病種數(shù)量從2016年的52個調(diào)整到133個，有效的縮短平均住院時間，控制費用合理。

四、討論與總結(jié)

（一）存在問題

1、缺乏完善的信息系統(tǒng)支撐

績效考核實施的有效性、完整性、準確性在很大程度上依賴完善的信息系統(tǒng)。但是目前醫(yī)院臨床業(yè)務信息子系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性、準確性差，更新速度慢，數(shù)據(jù)不能及時提取，嚴重影響績效考核與分配制度改革的開展。

2、領導層對績效考核認識不足

部分院領導及中層干部對績效管理的認識不足，沒有對績效管理予以足夠的重視。部分科室甚至把績效管理當成是額外的工作負擔應付了事，沒有建立起常態(tài)化的工作意識，致使一些管理工作不能夠發(fā)揮實效，流于形式。

3、缺乏績效考核的良好溝通與反饋機制

醫(yī)院管理者沒有遵循PDCA法則，形成完整的績效考核循環(huán)，即績效計劃、績效輔導、績效考核、績效反饋、績效改進五個部分。績效管理只重視考核結(jié)果，缺乏與員工之間的溝通反饋，不能及時糾正偏倚，導致績效管理成為單純的績效考核，醫(yī)院無法及時的根據(jù)存在的問題進行管理上的改進和有效的調(diào)整。

4、績效分配體系的設計不夠科學嚴謹

在績效分配體系中，職級系數(shù)及各項工作量指標、質(zhì)量指標權(quán)重的設計，均是根據(jù)管理人員傳統(tǒng)的經(jīng)驗予以確定，缺乏科學依據(jù)以及其他標桿醫(yī)院的參照。另外科室有較大的自主權(quán)，有可能會造成科主任為了平衡各崗位的差距，而簡單的調(diào)整分配系數(shù)和權(quán)重的情況。

（二）建議與對策

1、強化績效考核信息化支撐

績效考核實施的有效性、完整性、準確性在很大程度上依賴完善的信息系統(tǒng)。醫(yī)院應該盡快建立和完善大數(shù)據(jù)信息管理平臺，實現(xiàn)各個信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，解決信息孤島問題，保證在績效考核過程中能夠快速、準確地提取醫(yī)院財務、醫(yī)療、護理、藥品、耗材等相關(guān)數(shù)據(jù)，進一步提升績效考核的科學化、精準化水平。

2、加強培訓和宣傳，提高全體員工績效管理意識

要在醫(yī)院各范圍內(nèi)加大績效管理知識的培訓和宣傳，如邀請業(yè)內(nèi)專家進行培訓，舉辦座談會、創(chuàng)辦績效考核簡報，在OA系統(tǒng)和醫(yī)院網(wǎng)站上開辟績效考核專欄等，多管齊下提高全體員工績效管理意識，為醫(yī)院有效實施績效管理創(chuàng)造良好的氛圍。

3、建立持續(xù)的績效談話溝通機制

績效管理目標最終由員工來落實，因此員工是績效管理體系的基礎。所以有效的績效管理，必須保持良好的自上而下的溝通。各級領導要經(jīng)常下科室，與員工進行績效溝通，對績效目標完成情況進行全程的追蹤，及時讓被考評者認識到自身的問題所在，糾正偏倚，促進員工的成長與進步，為實施績效改革提供有力的保障。

4、引入基于RBRVS的集成績效評價體系，建立更為科學的績效考評和分配體系

以資源為基礎的相對價值體系（Resource

based relative value scale，RBRVS），通過比較醫(yī)師服務中投入的各類資源要素、成本高低來計算每次服務的相對價值。目前RBRVS在許多國外醫(yī)院被采用，成為了多個國家抑制醫(yī)療費用增長的主要方式。在我國自1993年先后被長庚醫(yī)院、華西醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、千佛山醫(yī)院等知名醫(yī)院采用，歷經(jīng)近10年的發(fā)展，該評價體系已經(jīng)發(fā)展較為成熟。因此A醫(yī)院下一步計劃是引入基于RBRVS的集成績效評價體系，建立更為科學的績效評價和激勵體系，真正實現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”。

（通訊作者：廖作莊）