敘事護理的抖音健康教育提高下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性中的作用

陳慧廷，王靜

（同濟大學附屬楊浦醫院，200090，上海）

下肢靜脈潰瘍病程長、難治愈、復發率高等特點，嚴重影響患者的生活質量［1-2］。壓力治療是通過捆綁或擠壓下肢從而減少下肢體積或降低靜脈壓力而達到治療效果，被認為是促進下肢靜脈潰瘍愈合的基本干預措施。由于壓力治療會給患者帶來不同程度的不適感，且長期堅持才能達到治療效果，需要患者積極配合和規律治療［3］。研究指出［4］，行為干預、教育策略和情感干預策略相結合的健康教育可有效提高下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性。敘事護理以敘事為方法和工具，患者通過敘事表達自己對疾病的認知，護士在患者敘事過程中找到其宣教的重點，歸納總結成為新的故事傳遞給患者，讓患者在敘事中重構對疾病的認知態度和觀念，改善其疾病行為?！岸兑簟笔且豢羁梢耘亩桃曨l的音樂創意短視頻社交軟件，拍攝的短視頻通常時長為1～5min，集畫面、文字、聲音于一體，節奏感快、生動有趣而受到歡迎［5-6］。敘事護理個性化、針對性和抖音的趣味性的特點相結合，使健康教育的目的較好傳達。敘事護理的抖音健康教育超越以往傳統健康教育的內容和形式，打破門診患者管理時間和空間的限制，拓展健康教育的廣度和深度。筆者將敘事護理的抖音健康教育應用到下肢靜脈潰瘍門診患者，提高患者壓力治療的依從性，取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選取本院2019年3月—9月傷口門診進行下肢靜脈潰瘍治療的患者96 例。根據前期預實驗，對照組依從率為60%，試驗組依從率為90%，用PASS11 計算得樣本量:n1=n2=，每組需納入40 例。按照20%的脫落率，擴大樣本量，最終每組需納入48 例。由電腦產生隨機序列號和組別，按1∶1 的分配，將每個對應組別的受試者序號裝入避光信封，患者按照入組順序依次打開信封，實施隨機分組和隨機隱藏，得出試驗組48 例，對照組48 例。試驗組男25 例 （52.08%），女23 例（47.92%），年齡35～84 歲，平均（59.85±14.76）歲，創面面積5.40 （2.73，7.81）cm2，其中內踝22 例（45.83%），外踝9 例（18.75%），脛前13 例（27.08%），小腿后側4 例 （8.33%）。基礎?。?糖尿病17 例（35.42%），高血壓9 例（18.75%），糖尿病合并高血壓2 例（4.17%），其他疾病26 例（54.17%）；對照組男22 例（45.83%），女26 例（54.17%），年齡38～86歲，平均（60.88±14.87）歲，創面面積6.10（3.05，8.35）cm2。其中內踝22 例（45.83%），外 踝12 例（25.00%），脛前5 例（10.42%），小腿后側9 例（18.75%）?；A病：糖尿病19 例（39.58%），高血壓13 例（27.08%），糖尿病合并高血壓3 例（6.25%），其他疾病19 例（39.58%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究過程中共脫落7 例，試驗組脫落3 例（6.25%），對照組脫落4 例（8.33%），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.154，P＞0.05）。最終試驗組45 例，對照組44 例。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，審批號LL-2019-KY-007。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①精神正常，意識清楚；②自理能力輕度依賴或無需依賴； ③能聽懂普通話且會使用微信； ④符合下肢靜脈潰瘍診斷標準且潰瘍面積≥5cm2；⑤踝/肱 指 數（ankle brachial index，ABI）均≥0.8 且≤1.2，非動脈性潰瘍［7］。排除標準:①潰瘍創面嚴重感染無法通過換藥繼續治療者； ②伴有嚴重臟器衰竭者； ③合并其他腫瘤或正在接受癌癥化療者。

1.3 方法

患者均采用分時間段傷口預約門診，避免兩組患者接觸及交流帶來干擾。創面治療統一由本院傷口門診的專職國際造口治療師采用濕性愈合輔料聯合壓力治療，并根據患者傷口滲液情況，每3～5d 更換敷料。患者壓力治療均采用短拉伸繃帶包扎，從腳到膝蓋以下，均采用每層繃帶螺旋方式按50%重疊從遠端足背纏繞至膝關節下2 橫指的包扎方式。

1.3.1 對照組 對照組患者采用口頭、圖片、文字和小視頻等多種方式對患者進行健康教育指導，內容包括下肢靜脈潰瘍相關知識、影響潰瘍愈合的因素及規范系統治理的重要性、壓力治療的目的、注意事項、壓力繃帶松散或脫落時，如何自行包扎及復診時間和隨訪方式等。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 組建研究小組 干預小組成員包括1 名副主任護師（臨床經驗20 余年）、2 名主管護師（臨床經驗8年）、2 名護理研究生（經過2年敘事護理理論學習，擁有相對豐富敘事護理實踐經驗）、4 名護士（臨床經驗在3～5年）。明確職責：副主任護師通過“敘事抖音”微信群全程參與患者疑難問題解答和質量控制； 主管護師負責患者的創面治療和基礎健康教育；護理研究生負責敘事護理的實施、指導護士制作相關抖音視頻以及數據的統計分析與處理；護士主要負責抖音的制作、推送及患者觀看情況的跟蹤。干預前6 個月由護理研究生對參與本研究的4 名護士進行敘事護理相關知識培訓，內容包括敘事護理理論學習、討論和案例模擬練習，使小組成員掌握敘事護理的概念、意義、方法、技巧等［8］。同時制作訪談大綱，進行案例模擬訪談和學習“抖音”拍攝和制作技巧。

1.3.2 .2 實施 運用基于敘事護理的健康教育模式方法，具體方法如下： ①傾聽患者敘事收集素材。在患者首次門診時，建立一對一的面對面訪談，自行設計談話提問大綱進行提問，打開患者心扉，傾聽患者對下肢靜脈潰瘍壓力治療的認識及壓力治療過程中的感想，避免引導和暗示，資料收集力求客觀真實。收集的素材內容主要包括對壓力治療的態度、認識及依從情況。重點是找到每例患者壓力治療的不同態度、認知習慣及依從情況；難點是準確提取患者敘事中與影響下肢靜脈潰瘍愈合及壓力治療的相關信息。②分析歸納素材形成敘事“抖音”視頻進行推送。由敘事小組將患者訪談內容進行篩選和劃分，促進下肢靜脈潰瘍壓力治療依從性的行為和態度的為正向促進因子，反之為負向阻滯因子，并拍攝成為對應的“抖音”微視頻。視頻完成后由4 名護士負責推送，根據每名患者的具體情況連續4 周隔天向其推送相關“抖音”微視頻，同時跟蹤患者觀看情況。③回饋性訪談精準干預?；仞佇栽L談內容以患者上次訪談歸納的有利或不利于壓力治療的行為、態度及認知為主，下次門診時引導患者訴說抖音視頻內容與自身行為的對比感悟，在患者訴說中強化其正向促進行為，同時修正和轉變其負向行為。

每次門診時對患者進行訪談，訪談時間約15～20min，傾聽患者敘事收集素材和回饋性訪談精準干預同時進行，矯正患者錯誤想法，強化患者正確行為。

1.4 觀察指標

1.4.1 壓力治療認知情況 由本院傷口團隊自行設計“患者壓力治療認知情況調查表”對患者進行評估，該調查表共10 個問題，主要包括壓力治療的作用、壓力治療方式的選擇、每天壓力治療的時數等。每個問題0～10 分，總分0～100 分，得分越高，患者壓力治療認知越好。

1.4.2 壓力治療依從性 干預4 周內繃帶使用情況來評價壓力治療依從性。壓力依從性好，嚴格按要求除睡覺時間外，均使用壓力繃帶；中，基本按要求使用壓力繃帶，偶有自行解除繃帶情況；差，經常自行取下繃帶，使用繃帶時間不足2/3。依從性評價由門診護士根據依從性評價表進行并記錄。

1.4.3 患者創面愈合情況 傷口面積測量： 每次清創后使用傷口尺測量傷口長度（與頭部平行的傷口最長徑）和寬度（與頭部垂直的傷口最寬徑），直至愈合或3 個月。傷口長度×寬度=面積。計算傷口面積縮小率（%）=（治療前面積-當前面積）/治療前面積×100%。創面的評估和記錄由經過專業培訓和考核的門診護士進行測量和記錄。

1.5 統計學分析方法

數據采用SPSS21.0 統計軟件進行統計學分析，根據意向性原則采用全數據分析集分析結果，脫落者觀察指標的最后1 次觀察數據轉到最終結果進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±S）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的采用中位數和四分位數表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比描述，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者壓力治療認知情況

兩組患者壓力治療認知情況見表1。由表1可見，干預前兩組患者壓力治療認知情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者壓力治療認知情況比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組優于對照組。

表1 兩組患者干預前后壓力治療認知情況比較（分，±S）

表1 兩組患者干預前后壓力治療認知情況比較（分，±S）

組別試驗組對照組n 48 48 t P干預前66.12±12.93 69.10±12.47-1.149 0.256干預后92.71±3.75 84.75±6.48 7.364＜0.001

2.2 兩組患者的壓力治療依從性比較

兩組患者壓力治療依從性見表2。由表2可見，干預前兩組患者在壓力治療依從性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者在壓力治療的依從性比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組優于對照組。

表2 兩組患者干預前后壓力治療依從性比較（n）

2.3 兩組患者干預后創面縮小率

兩組患者干預后創面縮小率見表3。由表3可見，干預后兩組患者創面縮小率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組面積縮小率高于對照組。

表3 兩組患者干預后創面縮小率比較（分，±S）

表3 兩組患者干預后創面縮小率比較（分，±S）

組別試驗組對照組n 48 48 t P面積縮小率83.04±15.23 68.67±9.98 5.468＜0.001

3 討論

3.1 下肢靜脈潰瘍治療壓力治療依從性分析

壓力治療被公認為促進下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer，VLU）愈合和降低復發風險的基本干預措施［9］，僅33%～52%患者能每日堅持使用壓力襪［10］，能依從、規范使用且達到壓力治療顯效的僅47%［11］。壓力治療的依從性影響患者的潰瘍愈合，即使已經好轉的靜脈潰瘍，不規律使用壓力治療也會復發［12-13］。目前，研究發現，影響患者壓力治療依從性的因素如下［14-15］，①患者壓力治療常常采用壓力繃帶系統或質地較厚的壓力襪，均會引起患者衣襪穿脫不便、踝關節受限引起行動不便。②患者采用壓力治療會覺得腿部不適、過熱或感到瘙癢。③使用彈力繃帶不當或繃帶過緊會引起患者疼痛，繃帶下滑后重疊部分會引起患者疼痛。BROWN 等［16］發現，患者了解VLU 壓力治療的特點和要求，可提高患者壓力治療的依從性。45.5%患者對壓力治療相關知識缺乏，36.4%的患者誤認為壓力治療會引起疼痛不適［17］。通過適當的健康教育方式提高患者對壓力治療的認知程度，可提高其壓力治療的依從性［18］。而已有的門診VLU 患者的健康教育方式主要為就診期間醫務人員的口頭健康宣教、發放健康教育圖譜或在患者候診室滾動播放健康教育視頻等通適化健康教育仍有值得改善的空間。分析原因，一方面是門診時間和空間的局限，門診VLU 患者缺乏足夠的健康教育時間；另一方面，傳統的健康教育方式較為枯燥，患者接受度不高。因此，新方法和新工具的健康教育模式改變患者的壓力治療依從性值得思考和進一步探討。

3.2 敘事護理的抖音健康教育提高下肢靜脈潰瘍治療壓力治療依從性的效果分析

敘事能成為行之有效的健康教育方法，在于其本身的特性，即溝通性、同質性、行為導向性和現實性［19］。故事是敘事干預方法的實踐載體，而故事往往具有直面人心的力量，能將健康教育目標與理念傳達的形象到位［8］。基于敘事護理的健康教育中，下肢靜脈潰瘍患者能通過述說自己的疾病故事，暴露真實疾病感受。其次，護士通過傾聽故事，運用敘事療法，尋找到問題的根源，發掘故事的積極因素，從而引導其重構故事，使患者變得更自主、更有動力［20］。將針對患者問題根源而重構的故事拍攝成為抖音短視頻，不僅生動有趣、個體化、有針對性，使健康教育更精準化。微信推送抖音短視頻能彌補護士與門診患者接觸時間少的缺陷，方便患者隨時觀看，吸引患者注意力，并在回饋性訪談中，護士和患者面對面共同探討對敘事微視頻的看法，再次糾正或強化患者行為，促進其良好行為形成。

研究顯示［21］，27%下肢靜脈潰瘍患者存在抑郁，26%患者存在焦慮。而敘事護理在健康教育中可改善患者的情感體驗［22］。敘事護理采取的是一對一訪談，針對每個患者的疾病故事，給出特定的健康教育內容，更具有針對性。抖音是一種高度“迎合”用戶的傳播方式，視頻短小有趣，方便碎片化時間反復觀看，將其用于健康教育，患者感興趣且容易接受［23］。試驗組患者均采用敘事護理的模式先對患者進行其在壓力治療中存在的問題和真實感受做深入了解，緩解患者由于疾病原因帶來的心理壓力，提高下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性。干預4 周后試驗組患者壓力依從性、壓力治療認知情況均優于對照組（均P＜0.05），其有利于加速潰瘍的愈合［24］，故試驗組干預4 周后面積縮小率也高于對照組（P＜0.05）。

4 結論

以敘事護理為健康教育理論框架，輔以“抖音”短視頻形式的健康教育方式，提高門診患者下肢靜脈潰瘍壓力治療的依從性，進而加快下肢靜脈潰瘍的愈合。