早期足月新生兒住院期間及42d純母乳喂養(yǎng)結(jié)局的前瞻性隊(duì)列研究*

江欣，江會(huì)

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海，201206）

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)將足月新生兒分為胎齡為37+0～38+6周的早期足月新生兒、胎齡為39+0～40+6周的完全足月新生兒、胎齡為41+0～41+6周的晚期足月新生兒［1］。盡管37 周在傳統(tǒng)意義上被認(rèn)為是足月新生兒，但相關(guān)證據(jù)表明［2-3］，早期足月新生兒比完全足月新生兒和晚期足月新生兒發(fā)育更不成熟，更容易因新生兒呼吸窘迫、黃疸等并發(fā)癥收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）。而住院時(shí)間長(zhǎng)和再入院的發(fā)生率也比同期完全足月新生兒發(fā)生率高［4-8］。LEAL MDC 等［7，9-11］研究指出，早期足月新生兒出生后患哮喘、心血管疾病、糖尿病和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加、學(xué)習(xí)語(yǔ)言的能力比同伴差，存在認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域缺陷［12］。早期足月兒的適應(yīng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等方面較完全足月兒均較落后，可能與其大腦某些區(qū)域的神經(jīng)連接發(fā)育不良所致［13］，而運(yùn)動(dòng)發(fā)育的遲緩也增加母乳喂養(yǎng)的難度［14］。母乳喂養(yǎng)具有營(yíng)養(yǎng)均衡、改善嬰幼兒生長(zhǎng)、降低嬰幼兒發(fā)病率等優(yōu)點(diǎn)［15］，能促進(jìn)早期新生兒神經(jīng)發(fā)育［16］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)早期足月兒的研究主要聚焦于神經(jīng)發(fā)育［17］、疾病的早期診斷及預(yù)后［18］等方面，對(duì)純母乳喂養(yǎng)結(jié)局前瞻性研究較少。本研究2018年7月—2019年7月對(duì)早期足月新生兒住院期間及產(chǎn)后42d 的母乳喂養(yǎng)結(jié)局進(jìn)行隨訪觀察和分析，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性隊(duì)列研究方法，根據(jù)早期妊娠超聲和末次月經(jīng)日期來(lái)評(píng)估孕齡，37+0～38+6周出生的新生兒為暴露組，39+0～41+6周出生的新生兒為對(duì)照組。預(yù)估暴露組的純母乳喂養(yǎng)率為30～40%，對(duì)照組的純母乳喂養(yǎng)率為78%［19］，雙側(cè)α=0.1，β=0.1，查表得Zα=2.576，Zβ=1.282，根據(jù)隊(duì)列研究公式n=得出兩 組樣本控制在310～340 例之間，考慮后期隨訪的過(guò)程中10%～15%的失訪率，故實(shí)際收集暴露組樣本量為346 例，對(duì)照組為380 例，樣本量共726 例。采用方便抽樣的方法，選取2018年7月—2019年7月在上海市某三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院出生的726 名足月活產(chǎn)新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生在37+0至41+6周之間的母嬰同室單胎健康新生兒，產(chǎn)婦年齡18～45 歲，有母乳喂養(yǎng)意愿并自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：母乳喂養(yǎng)禁忌癥（如艾滋病、哺乳期因服用藥物禁母乳喂養(yǎng)）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自行編制的一般資料調(diào)查表收集產(chǎn)婦及嬰兒的人口學(xué)資料和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)相關(guān)情況，包括分娩孕周、年齡、學(xué)歷、胎次、產(chǎn)次、人均月收入、乳房和乳頭情況、分娩方式、嬰兒性別、出生體重及住院期間喂養(yǎng)方式及產(chǎn)后42d門(mén)診隨訪的喂養(yǎng)方式等。

1.2.2 產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)結(jié)局評(píng)價(jià)

1.2.2.1 純母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況 住院期間于產(chǎn)婦分娩當(dāng)天采用母嬰評(píng)估量表［20］（the mother-baby assessment，MBA）用于記錄和評(píng)估純母乳喂養(yǎng)是否達(dá)標(biāo)，該量表被譽(yù)為母乳評(píng)估的“Apgar 評(píng)分”。且首次把母嬰雙方作為整體，評(píng)價(jià)親喂過(guò)程的5 個(gè)環(huán)節(jié)（識(shí)別饑餓信號(hào)、哺乳姿勢(shì)與體位、乳房固定與含接、乳汁分泌與攝入、哺乳結(jié)束），在每個(gè)環(huán)節(jié)分別對(duì)母嬰雙方分別進(jìn)行評(píng)分。每人每項(xiàng)若完全達(dá)標(biāo)記2 分，符合標(biāo)準(zhǔn)記1 分；不符合為0 分，滿分為10 分。如得分≤3 分，則提示母嬰至少一方未準(zhǔn)備好母乳喂養(yǎng)；得分4～5 分，提示新生兒尚未完全掌握含接乳房的方法，指導(dǎo)提高母乳喂養(yǎng)技巧的重點(diǎn)階段；得分≥6 分，提示泌乳通暢，順利哺乳可能性大。該量表的Cronbach’s α 為0.81～0.88［21］。量表評(píng)分越低，提示親喂越容易失敗，需要加強(qiáng)觀察［22］。

1.2.2.2 其他母乳喂養(yǎng)指標(biāo) ①產(chǎn)婦返回病房后1h 內(nèi)純母乳喂養(yǎng)情況（嬰兒在返回病房后第1h 內(nèi)能成功吸吮到母乳）；②住院期間和產(chǎn)后42d 喂養(yǎng)方式（其中純母乳喂養(yǎng)為除母乳外，不喂食其他任何液體或固體食物，包括水［23］）；③母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度（住院期間用母乳來(lái)喂食嬰兒數(shù)和全部嬰兒總數(shù)的比例，其中包括純母乳喂養(yǎng)和主要母乳喂養(yǎng)的嬰兒，當(dāng)比例≥80%時(shí)被稱(chēng)為高母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度［24］）。住院期間和出院后兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行調(diào)查，后者是通過(guò)產(chǎn)婦出院后7d 電話隨訪或產(chǎn)后42d 門(mén)診進(jìn)行。

1.3 資料收集方法

本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)及相關(guān)科室的同意后，向患者解釋研究的目的、方法及意義，在患者知情同意的情況下于出院當(dāng)天發(fā)放和回收結(jié)局指標(biāo)評(píng)估內(nèi)容卷。為保證資料收集的準(zhǔn)確性，研究者當(dāng)場(chǎng)向患者進(jìn)行詢問(wèn)，根據(jù)患者的回答逐條填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢，研究者檢查資料的完整性，若有缺失項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)，再次核查無(wú)誤后收回。此外，產(chǎn)后42d 通過(guò)門(mén)診或電話隨訪的形式了解產(chǎn)婦出院后喂養(yǎng)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);偏態(tài)資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦及其新生兒一般資料比較

兩組產(chǎn)婦及其新生兒年齡、學(xué)歷、孕產(chǎn)次、人均月收入、乳房和乳頭情況、分娩方式、住院時(shí)間、嬰兒性別及出生體重方面等一般資料比較見(jiàn)表1。產(chǎn)后42d 共隨訪人數(shù)677 名，失訪率為6.7%。其中暴露組純母乳喂養(yǎng)為104 名，對(duì)照組為177 名。

2.2 兩組產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較

兩組產(chǎn)婦住院期間純母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，除了乳汁分泌與攝入維度外，暴露組的母嬰雙方在識(shí)別嬰兒饑餓信號(hào)、哺乳姿勢(shì)和體位、乳房固定和含接及哺乳結(jié)束等純母乳喂養(yǎng)維度和總分得分較對(duì)照組低（均P＜0.001），兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組產(chǎn)婦住院期間及產(chǎn)后42d 純母乳喂養(yǎng)結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦住院期間及產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)結(jié)局比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，暴露組中嬰兒返回病房后1h 內(nèi)、住院期間和產(chǎn)后42d 純母乳喂養(yǎng)、住院期間高強(qiáng)度母乳占比均低于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 產(chǎn)婦及其嬰兒一般資料 （n/%）

表2 兩組產(chǎn)婦住院期間母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況比較 [分，M(P25,P75)]

表3 兩組產(chǎn)婦住院期間及產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)結(jié)局比較 n/%

3 討論

3.1 早期足月新生兒純母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況較完全及晚期足月新生兒差

本研究顯示，早期足月新生兒純母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率較足月新生兒低（P＜0.05）。36～40 周的胎兒的腦溝及突觸等仍有顯著增長(zhǎng)［25］，早期足月兒作為足月兒中的特殊群體，其大腦發(fā)育仍不成熟，出生后腦損傷及顱內(nèi)出血的發(fā)病率高于完全及晚期足月兒，影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［25］。此外，ROSE 等［26］指出，39～40 周胎齡的嬰兒比37～38 周嬰兒智力發(fā)育及精神運(yùn)動(dòng)指數(shù)得分高。早期足月兒神經(jīng)發(fā)育的落后造成其出生后無(wú)法適時(shí)表達(dá)自己饑餓的想法，吸吮能力弱，功能差，無(wú)法成功銜接乳頭，吞咽乳汁容易嗆奶，是造成早期足月兒親喂失敗的原因。

3.2 早期足月兒出生后母乳喂養(yǎng)結(jié)局較完全及晚期足月新生兒差

本研究顯示，早期足月新生兒住院期間及產(chǎn)后42d 的純母乳喂養(yǎng)率均比完全及晚期足月兒低，母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度也較差。早期足月兒出生后由于容易嗜睡、活力欠佳等原因可能疑似敗血癥，從而導(dǎo)致不必要的母嬰分離［27］；其次，早期足月兒母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)更慢，持續(xù)周期也更短［27］。此外，部分早期足月兒會(huì)出現(xiàn)有活力的假象，其體型上也更接近完全或晚期足月兒（如糖尿病產(chǎn)婦的嬰兒），因此通常會(huì)被誤認(rèn)為比實(shí)際的孕齡發(fā)育的更成熟，使該部分早期足月兒的喂養(yǎng)缺失特別的關(guān)注［27］，造成早期足月兒純母乳喂養(yǎng)率低，出院后純母乳喂養(yǎng)時(shí)間短。

3.3 對(duì)策

3.3.1 避免非指征性早期足月兒分娩 由于胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，且以胎齡≥37 周且＜42 周來(lái)定義足月兒的成熟度仍有爭(zhēng)議的空間［28］。早期足月兒在身長(zhǎng)及出生體重方面均低于完全足月兒和晚期足月兒，成熟度偏低，且早期足月兒圍生期并發(fā)癥發(fā)生率可能較高，嚴(yán)重者甚至危及生命［29-30］。胎齡37 周后產(chǎn)婦選擇性分娩的現(xiàn)象較普遍，早期足月兒的分娩率也在逐年升高［31］，而早期足月兒護(hù)理質(zhì)量也需要區(qū)別性的重視［32］。且婦產(chǎn)科醫(yī)生可影響70%的初產(chǎn)婦分娩方式的選擇［33］。為提高早期足月兒出生后的純母乳喂養(yǎng)率，有效減少其分娩并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)應(yīng)該嚴(yán)格遵循剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥或分娩指征，充分告知產(chǎn)婦并權(quán)衡繼續(xù)足月的益處及風(fēng)險(xiǎn)，避免因主觀因素造成過(guò)早分娩，保護(hù)胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

3.3.2 掌握早期足月兒的母乳喂養(yǎng)技巧

3.3.2.1 觀察嬰兒的喂養(yǎng)暗示 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)可根據(jù)嬰兒需求把握母乳喂養(yǎng)時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦和早期足月兒不受限制且按需進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，和完全足月兒不同，早期足月兒饑餓信號(hào)可能缺失或不明顯，如距離上一次喂養(yǎng)后4h 而無(wú)饑餓跡象有必要將其喚醒［34］。照護(hù)者應(yīng)根據(jù)早期足月兒的清醒時(shí)長(zhǎng)和喂養(yǎng)狀態(tài)，采取按時(shí)喂養(yǎng)、半按需喂養(yǎng)或按需喂養(yǎng)等不同的適合嬰兒的喂養(yǎng)方式。當(dāng)嬰兒清醒時(shí)間較短或親喂?fàn)顟B(tài)欠佳時(shí)，應(yīng)采用按時(shí)喂養(yǎng)。按時(shí)喂養(yǎng)應(yīng)在嬰兒長(zhǎng)時(shí)間睡眠后喚醒其進(jìn)行親喂，逐漸從每小時(shí)喂養(yǎng)1 次過(guò)渡至每隔2～3h 喂養(yǎng)1 次。當(dāng)嬰兒清醒時(shí)間較長(zhǎng)或親喂?fàn)顟B(tài)良好時(shí)，應(yīng)采用半按需或按需喂養(yǎng)。半按需喂養(yǎng)是基于持續(xù)評(píng)估嬰兒喂養(yǎng)暗示給予母乳喂養(yǎng)； 按需喂養(yǎng)則是根據(jù)嬰兒的實(shí)際需要進(jìn)行喂養(yǎng)。對(duì)于早期足月兒而言，喂養(yǎng)的過(guò)程中需要注意盡量減少外界頻繁的打擾，給予充足的休息，促進(jìn)其神經(jīng)機(jī)制發(fā)育；一次喂養(yǎng)時(shí)間不超過(guò)20～30min，以保證最佳的攝入和體重增加［32］。

3.3.2.2 提供哺乳的輔助手段 由于早期足月兒吸吮力弱，功能差，不能良好含接乳房的嬰兒而言，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)利用母乳喂養(yǎng)的輔助工具，例如早期使用吸奶器定時(shí)頻繁的泵奶，使用乳盾、哺乳枕或乳房加奶器等設(shè)備幫助產(chǎn)婦有效的將乳汁移出乳房，避免乳房腫脹、乳腺炎等引起母乳喂養(yǎng)失敗；其次，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行手?jǐn)D奶，部分研究顯示［36］，與使用吸奶器相比，手?jǐn)D母乳在產(chǎn)后立即建立乳汁供應(yīng)上有相同或者更優(yōu)的效果，嘗試第一次親喂后，手?jǐn)D初乳后用勺子、滴管或其他設(shè)備喂哺。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究的方法發(fā)現(xiàn)，早期足月兒返回病房后1h 內(nèi)母乳喂養(yǎng)結(jié)局、住院期間及產(chǎn)后42d 喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)強(qiáng)度、母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況等母乳喂養(yǎng)結(jié)局均比完全和晚期足月新生兒差，應(yīng)通過(guò)減少非指征性早期足月兒分娩、掌握早期足月兒母乳喂養(yǎng)的技巧、及實(shí)施連續(xù)個(gè)性化的護(hù)理方案等手段促進(jìn)早期足月兒的母乳喂養(yǎng)結(jié)局。因受時(shí)間、人力、物力等客觀條件限制，本研究?jī)H在一所三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行測(cè)觀察、數(shù)據(jù)收集與隨訪，可能存在不可控的因素和選擇性偏倚；下一步應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)展研究的深度和廣度，在多中心進(jìn)行調(diào)查。