早產兒出院后母親的焦慮、抑郁現況及其對母嬰依戀的影響*

雷莉，尹華英，譚巨丹，羅爽

（重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童青少年生長發育與心理健康中心，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，兒童發育疾病研究教育部重點實驗室，兒童營養與健康重慶市重點實驗室，重慶，400014）

隨著圍產醫學和輔助生殖技術的不斷發展和成熟，早產兒發生率呈現出逐漸增加的趨勢。我國早產發生率為6.9%左右，每年約有117 萬早產兒出生［1］。由于器官系統發育的不成熟和各種并發疾病，早產兒出生后通常需要入住NICU 進行治療。嬰兒的早產和隨后在NICU 的治療給早產兒父母帶來極大壓力［2］。早產兒住院期間父母角色的喪失和對早產兒生存或健康的擔憂所帶來的壓力容易導致父母焦慮、抑郁并加劇創傷后應激障礙，即使在出院后，壓力仍然存在且干擾母嬰互動和嬰兒發育［3］。研究報道［4］，嬰兒出生后的前6 個月，母嬰互動障礙是導致母嬰依戀出現不良結果的主要危險因素。母嬰依戀是兒童后期情緒調節、行為調控和認知發展的重要預測因子，影響兒童終生社會化發展。對早產兒母嬰而言，一方面早產兒住院治療導致母嬰分離延遲母嬰依戀關系的建立和發展［5］；另一方面，母親焦慮、抑郁也會對母嬰依戀造成負面影響［6-7］。目前大多數研究關注早產兒住院期間母親的焦慮、抑郁情況，但早產兒出院后母親的心理狀況及其對早期母嬰依戀關系的影響尚未見報道。本研究調查母親在早產兒出院后1 個月后的焦慮、抑郁發生情況及其對母嬰依戀的影響，為減少早產兒母親焦慮抑郁的發生，提高母嬰依戀質量提供科學依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年6月至12月在本院新生兒中心住院治療后順利出院的176 名早產兒母親進行問卷調查。根據樣本量計算公式n1=結合前期預實驗結果預估最終回收問卷應為169 份。納入標準：分娩時胎齡＜37 周；早產兒出生后3d 內入院；住院時間＞48h；母親年齡＞18歲；母親精神正常，思維清晰，具有一定的溝通及讀寫能力；知情同意；在NICU 治療后順利出院。排除標準：早產兒有嚴重器質性疾病或病情嚴重者；不愿意參與調查的家長； 母親患嚴重神經系統疾病或精神障礙。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 自行設計一般資料調查表，包括母親年齡、民族、受教育程度、職業狀況、分娩方式、分娩次數、是否計劃內懷孕、妊娠并發癥和計劃帶養方式等。

1.2.2 抑郁自評量表 （self-rating depression scale，SDS） 采用由Zung 于1965年編制的SDS 量表［8］，為自評量表，用于衡量抑郁狀態的輕重程度。量表包括憂郁、晨重晚輕、易哭、睡眠障礙、食欲減退、性興趣減退、體重減退、便秘、心悸、易倦、思考困難、能力減退、不安、絕望、易激惹、決斷困難、無用感、生活空虛感、無價值感和興趣喪失共20 個條目，其中10 個正向評分，10 個負向評分。按癥狀出現頻度評定，采用Likert 4 級評分法，從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”，正向評分題依次評為1～4 分，反向評分題則評為4～1 分。將20個條目中各項分數相加得到總粗分，乘以1.25 后取其整數部分即得標準分，以標準分53 分為分界值，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73 分及以上為重度抑郁。

1.2.3 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）采用由Zung 于1971年編制的SAS 量表［8］，為自評式量表，用于評定焦慮水平。量表包括焦慮、害怕、驚恐、發瘋感、不幸預感、手足顫抖、軀體疼痛、乏力、靜坐不能、心悸、頭昏、暈厥感、呼吸困難、手足刺痛、胃痛消化不良、尿意頻數、多汗、面色潮紅、睡眠障礙和噩夢共20 個條目，其中15 個正向評分，5 個反向評分。按條目所定義的癥狀出現的頻度，采用Likert 4 級評分法，從 “沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”，正向評分題依次評為1～4分，反向評分題則評為4～1 分。將各條目得分相加得到總粗分，乘以1.25 后取其整數部分即得標準分，分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。

1.2.4 母嬰依戀量表（maternal attachment inventory，MAI）采用MULLER 于1994年編制、CHEN等［9］譯制的MAI 量表，為自評式量表，用于測量母嬰依戀關系水平。量表內容包括對嬰兒的愉悅感（pleasure）、認同感（identity）、愛嬰兒（love）和理解嬰兒（understanding）4個維度，共26個條目，其Cronbach’s α 系數為0.94。量表所有條目采用Likert 4 級評分法，1 分代表幾乎不，4 分為總是。總分26～104 分，得分越高代表母嬰依戀水平越高。

1.3 資料收集方法

選取調查期間在NICU 住院治療并符合納入標準的早產兒的母親，由研究者在早產兒住院期間通過電話將研究目的告知家長、征得家長同意后，于早產兒出院后1 個月通過微信問卷星平臺進行資料收集。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料使用頻數、百分比等進行描述；對正態分布的計量資料采用±S 表示，比較采用獨立樣本t 檢驗或方差分析，相關性分析采用Pearson 相關性分析。采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒母親的一般資料

176 例早產兒母親年齡20～42 歲，平均（28.98±4.66）歲，其中18～25 歲41 名（23.30%），26～30 歲77 名（43.75%），30～40 歲54 名（30.68%），40 歲及以上4 名（2.27%）；漢族158 名（89.77%），非漢族18 名（10.23%）；高中及以下75 名（42.61%），高職大專37 名（21.02%），本科59 名（33.53%），碩士及以上5 名（2.84%）；116 名（65.91%）有職業，60名（34.09%）無職業；順產55 名（31.25%），剖腹產121 名（68.75%）；初次分娩111 名（63.07%），非初次分娩65 名（36.93%）； 計劃內懷孕124名（70.45%），非計劃內懷孕52 名（29.55%）；妊娠并發癥76 名（43.18%），無妊娠并發癥100 名（56.81%）；獨立帶養54 名（30.68%），共同帶養94名（53.41%），祖輩帶養28 名（15.91%）。

2.2 早產兒的一般資料

176 例早產兒中男嬰92 名（52.27%），女嬰84名（47.73%）；出生胎齡26.00～36.86 周，平均（32.46 ±2.67），其中＜28 周14 名（7.95%），28～31+6周53 名（30.11%），32～33+6周45 名（25.57%），34～36+6周64名（36.37%）；出生體重825～3330g，平均（1711.36±461.82）g，其中＜1000g 4 名（2.27%），1000～1500g 56 名（31.82%），1501～2500g105 名（59.66%），＞2500g 11 名（6.25%）；出 院 時 體 重1820 ～4130g，平 均（2356.19±375.96）g； 總住院時間7～120d，平均（36.23±19.62）d。

2.3 早產兒出院后母親焦慮、抑郁及母嬰依戀關系評分情況

早產兒出院后母親焦慮、抑郁及母嬰依戀關系評分情況見表1。由表1可見，176 名早產兒母親焦慮得分（38.93±9.15）分，其中焦慮22 名（12.50%），輕度14 名（7.95%），中度7 名（3.98%），重度1 名（0.57%）；抑郁得分（45.34±11.72）分，其中抑郁48名（27.27%），輕度30 名（17.04%），中度13 名（7.39%），重度5 名（2.84%）。早產兒出院1 個月后母嬰依戀關系評分為（92.71±10.07）分。

2.4 早產兒出院后母親焦慮、抑郁發生情況與全國常模的比較

早產兒出院后母親焦慮、抑郁發生情況與全國常模的比較見表2。由表2可見，早產兒出院后1個月內，母親焦慮因子和抑郁因子得分高于中國成人常模［8］（均P＜0.01）。

表1 早產兒出院后母親焦慮、抑郁及母嬰依戀關系得分情況 （分，±S）

表1 早產兒出院后母親焦慮、抑郁及母嬰依戀關系得分情況 （分，±S）

項目焦慮總分運動性緊張混合因子焦慮心情植物神經功能紊亂抑郁總分精神運動抑制性興趣/自尊喪失憂郁/焦慮心境軀體化癥狀母嬰依戀關系總分愉悅感愛嬰兒認同感理解嬰兒得分范圍25～72 5～20 2～10 5～20 5～12 25～80 8～35 3～15 7～26 3～12 68～104 13～24 10～16 31～52 6～12維度均分38.93±9.15 14.03±3.80 5.68±1.39 8.13±3.47 5.82±1.41 45.34±11.72 24.91±6.26 10.43±3.03 10.85±4.19 5.05±1.86 92.71±10.07 22.11±2.51 14.63±1.55 46.05±5.65 9.83±1.71條目數-4 24 4 7 3 63 - 641 33條目均分1.95±0.46 3.51±0.95 2.84±0.69 2.03±0.87 1.45±0.35 2.27±0.59 3.56±0.89 3.48±1.01 1.81±0.70 1.68±0.62 3.57±0.40 3.69±0.42 3.66±0.39 3.54±0.43 3.28±0.57

表2 早產兒出院后母親焦慮、抑郁與全國成人常模得分比較 （分，±S）

表2 早產兒出院后母親焦慮、抑郁與全國成人常模得分比較 （分，±S）

注：SAS:n=1158；SDS:n=1340。

項目焦慮抑郁早產兒母親（n=176）31.45±7.33 36.53±9.35全國成人常模29.78±10.07 33.46±8.33 t P 2.664 4.429 0.008＜0.001

2.5 早產兒出院后母嬰依戀評分與母親焦慮、抑郁的相關性

早產兒出院后母嬰依戀評分與母親焦慮、抑郁的相關性見表3。由表3可見，早產兒出院后1 個月內母嬰依戀關系總分及愉悅感、認同感維度得分與焦慮得分呈負相關（均P＜0.05），依戀關系總分及其4 個維度得分與抑郁得分呈負相關（均P＜0.01）。

2.6 不同焦慮、抑郁的早產兒母親的母嬰依戀關系得分比較

不同焦慮、抑郁的早產兒母親的母嬰依戀關系得分比較見表4。由表4可見，焦慮組和無焦慮組早產兒母親在愉悅感維度得分比較差異有統計學意義（P＜0.05），抑郁組和無抑郁組早產兒母親在母嬰依戀關系總分、愉悅感和認同感維度得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 早產兒母親母嬰依戀關系評分與焦慮、抑郁的相關性分析 （n=176；r）

表4 不同情緒狀態的早產兒母親的母嬰依戀得分比較 （分，±S）

表4 不同情緒狀態的早產兒母親的母嬰依戀得分比較 （分，±S）

焦慮 抑郁項目 t P t P母嬰依戀總分愉悅感認同感愛嬰兒理解嬰兒無（n=154）93.14±10.01 22.29±2.41 46.25±5.70 14.65±1.52 9.84±1.70有（n=22）89.73±10.16 20.86±2.87 44.64±5.23 14.50±1.77 9.73±1.86 1.491 2.537 1.257 0.421 0.299 0.138 0.012 0.210 0.674 0.765無（n=128）93.73±9.62 22.45±2.32 46.64±5.47 14.75±1.39 9.85±1.70有（n=48）89.98±10.79 21.23±2.79 44.48±5.89 14.31±1.90 9.77±1.75 2.229 2.925 2.286 1.454 0.278 0.027 0.004 0.023 0.151 0.781

3 討論

3.1 NICU 早產兒出院后母親焦慮抑郁水平高于常模

本研究早產兒出院后母親焦慮發生率12.50%，抑郁發生率（27.27%）。早產兒從NICU 出院后，母親進入角色轉變期和適應期，處于身體恢復階段的同時不得不承擔起更加耗時費力的早產兒護理工作，容易出現照顧疲勞，產生消極情緒。本研究發現，早產兒出院后1 個月母親焦慮、抑郁得分均顯著高于常模，早產兒母親焦慮、抑郁情緒處于較高水平。早產兒母親同高危妊娠產婦一樣，心理體驗比一般產婦敏感脆弱，負性情緒體驗較多［10］。可能與早產兒出院初期母親在育兒過程中的困難和壓力有關。早產兒癥狀復雜多變，如體溫不穩定、消化吸收能力差、互動時反應較少等，加上失去醫務人員的支持，早產兒母親照顧和喂養早產兒因育兒信息不足出現無助感，早產兒自身發育延遲使早產兒母親擔憂和不安，如擔心早產兒再次入院［11］。周明芳等［12］發現，母親在早產兒出院后會經歷困難的母乳喂養、自我育兒能力低下的無措和自責、疲勞和育兒負擔感、育兒信息混亂等困難和不安。早產是一個復雜而持久的創傷事件。隨著早產兒生長發展過程中新問題的出現，即使在新生兒期之后，母親對未來的不確定性會持續存在［13］，擔憂早產兒的發展結局，擔心自己的孩子無法追趕上“正常足月兒”。早產兒母親在分娩后2 個月內育兒信心逐漸下降，在照顧早產兒時面臨著巨大的育兒壓力，這種壓力甚至會持續至早產兒出院后2年［13-14］。育兒壓力激增、育兒信心不足會導致早產兒母親情緒低落，而情緒低落也會給母親的照顧角色信心帶來負面影響形成負性循環，進而產生自我懷疑和否定，不能適應母親角色，出現焦慮、抑郁等消極情緒。本研究結果顯示早產兒出院1 個月后母親焦慮評分為（38.93±9.15）分，母親抑郁評分為（45.34±11.72）分，與李慧珠等［15］以家庭為中心的早產兒出院指導研究中對照組早產兒出院兩個月時的研究結果焦慮評分 （48.32±7.33）分和抑郁評分（52.14±5.42）分比較，差異具有統計學意義（P＜0.001）。也證實早產給父母帶來的消極影響并未隨著時間的變化而減輕。由此可見，及時采取干預措施來減輕早產兒父母的心理負擔，提高父母養育信心是十分重要的。

且大多數早產兒母親對焦慮、抑郁等心理問題缺乏了解，不能意識到自己的消極情緒，此外，由于國人對心理問題尤其是抑郁較為敏感，不愿承認自身存在抑郁。因此，建議在今后的研究中結合質性研究的方式對心理情緒問題進行深層次的探究。

3.2 早產兒出院后母嬰依戀關系水平分析

本研究中早產兒出院1 個月后母親的母嬰依戀得分為（92.71±10.07）分，與SHIN 等［17］的研究相近，母嬰依戀關系處于較高水平，且顯著高于唇腭裂嬰兒母親的母嬰依戀關系得分（68.06±10.83）分［18］。原因可能是住院期間早產兒的身體狀況、與早產兒的早期分離、早產兒結局的不確定性及潛在的喪失感等都是導致父母出現焦慮、抑郁、挫敗感、痛苦，甚至精神創傷癥狀的壓力源，這些強烈的消極情緒反過來又會影響親子依戀關系的建立［19］，但早產兒出院后壓力源隨之降低，母嬰間有了親密接觸的機會，母親也有更多精力關注與早產兒的情感聯結，因此反映出較高水平的母嬰依戀關系。而唇腭裂嬰兒的母親不得不擔心疾病和后續的治療對嬰兒健康和發育的影響，極易遇到照顧困難和情緒問題使得母嬰依戀在諸多壓力條件下，導致高水平母嬰依戀關系建立受阻。

3.3 早產兒出院后母親焦慮、抑郁可影響母嬰依戀水平

作為主要照顧者，母親是嬰兒出生后第1年社會環境的主要組成部分。母嬰關系在嬰幼兒的生長發展中發揮著重要作用。而母嬰依戀是嬰兒和主要照顧者（通常是母親）之間存在的特殊而強烈的情感聯結［16］。研究［20-23］表明，親子依戀關系的質量可影響兒童情緒調節策略的形成、行為調控、認知能力發展以及智能發育等諸多方面。

本研究結果顯示早產兒出院后的母嬰依戀得分與母親焦慮（r=-0.201，P=0.007）、抑郁（r=-0.329，P＜0.001）情緒呈顯著負相關，即SAS、SDS 得分越高，母嬰依戀MAI 得分越低。焦慮組的母親依戀愉悅感顯著低于無焦慮組（P=0.012），抑郁組的母親母嬰依戀總分、依戀愉悅感及認同感得分均低于無抑郁組母親（均P＜0.05）。分析原因可能是：焦慮、抑郁的母親以消極情緒面對嬰兒，較少關注嬰兒的感受和需求，與嬰兒的互動減少，會對母嬰依戀產生負面影響［6，24］。此外，母親抑郁情緒會對養育行為造成不利影響從而阻礙母嬰關系和依戀安全性的建立［7，25］。RECK 等［26］研究發現，產后抑郁的母親與孩子的互動缺乏反應性與敏感性，取而代之的是被動或侵入性，致使母嬰互動多表現為退縮、回避。具有心理癥狀的母親長期感受到一種不確定感、無力感和焦慮感，母嬰關系更有可能瓦解，母親對孩子的敏感性降低，甚至不能照顧自己的孩子［27］。BADR 等［28］調查125 名分娩后10～12 周的母親時也發現，母嬰依戀關系受損與母親抑郁史有關。BONACQUISTI 等［29］則發現母嬰依戀與母親焦慮及壓力癥狀呈負相關。具有焦慮、抑郁情緒的母親大多伴煩躁不安或情緒低沉、過度擔憂等表現，其對周圍事物（包括嬰兒）的感知能力下降，過度或極少關注嬰兒，無法對嬰兒的表現做出及時恰當的反應，缺乏積極有效的互動行為，難以形成良好的依戀關系。

KORJA 等［4］研究發現，母親和早產嬰兒的關系復雜，在臨床背景下最重要的是要在嬰兒住院期間和出院后盡可能以各種方式支持母嬰密切接觸并降低母親的壓力。因此，醫院管理者要鼓勵NICU 在現有的封閉式管理模式下以多種形式增加早產兒母嬰接觸機會，幫助母嬰早日建立情感聯結。同時，重視早產兒出院后母親心理狀況的變化情況，建議教會母親一些心理干預方法，如放松訓練、音樂療法、同伴交流傾訴等，減少早產兒母親焦慮、抑郁的發生，促進母嬰情感聯結和良好依戀關系的建立和發展。

4 結論

綜上所述，早產兒出院后1 個月其母親焦慮、抑郁仍處于較高水平，且其焦慮抑郁情緒會降低母嬰依戀質量，影響早期母嬰情感聯結。建議醫護人員要提高早產兒出院后母親心理狀況的關注，為早產兒母親提供專業的育兒指導，幫助其掌握正確的育兒知識，緩解早產兒母親的育兒壓力，幫助母親減少焦慮、抑郁情緒的發生并促進早期母嬰依戀關系的發展，增強情感聯結和互動，為早產兒的身心發育打下堅實基礎。