從氣虛痰瘀辨證治療甲狀腺結節微波消融術后并發癥

黎錦隆， 黃學陽， 林鴻國， 劉明（蔡炳勤）

（1.廣州中醫藥大學2017級碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院血管甲狀腺外科，廣東廣州 510006）

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞異常增生所致的疾病，為臨床常見的病癥。隨著高分辨率彩超應用于甲狀腺體檢的逐步增多，甲狀腺結節的檢出率大幅上升[1]。手術為甲狀腺結節的主要治療方式，主流的甲狀腺外科術式主要包括開放手術、腔鏡手術以及甲狀腺病損消融術等。開放手術存在創傷大、價格昂貴、術后并發癥多等缺點，不僅影響患者生活質量，還存在疤痕大、影響美觀等不足；腔鏡手術雖然重視了頸部的美容，但術中從離病變較遠的胸部或腋下入路，手術創傷比開放手術更大，且操作空間小，操作困難，術后存在滲液明顯、腫瘤種植等并發癥[2]；甲狀腺病損消融術相較于前兩者，不僅能祛除病灶，而且減少了術后并發癥，具有超微創、手術時間短、基本無疤痕、副作用輕微、恢復快等優點。甲狀腺病損消融術包括射頻消融和微波消融術。研究表明，超聲引導下的甲狀腺微波消融術往往取得跟傳統手術相似的治療效果[3]，特別是對于老年甲狀腺結節患者，微波消融術不但提高了患者生活質量，而且術后并發癥少，可有效促進患者恢復[4]。

1 甲狀腺結節微波消融術后并發癥及治療

甲狀腺微波消融術后的并發癥主要包括傷口疼痛、術后血腫、喉返神經損失導致的聲音嘶啞、消融區液化性壞死等[5-6]。術后出血引起的腫脹及傷口疼痛屬于術后早期并發癥，術后局部冰敷治療1～2 d后大多可自行緩解[7]；而術后聲音嘶啞與消融區液化性壞死屬于中遠期并發癥，現代醫學暫無較好的治療方案。術后聲音嘶啞主要因術中注射利多卡因時不慎麻醉喉返神經、術后疤痕牽扯喉返神經或術中直接損傷喉返神經所致[5]。為預防術后聲音嘶啞，往往在術中采用杠桿撬離法和液體隔離帶法來保護喉返神經[8]，但仍不能完全避免術后聲音嘶啞并發癥的發生。對于消融區液化壞死并發癥，現代醫學目前暫無有效可行的方法來降低其發生或避免其發生。

現代中醫療法已廣泛應用于圍術期術后的干預治療，且取得較好的療效。中醫將甲狀腺結節歸于“肉癭”“癭瘤”，認為其病因病機是由于氣滯、痰凝、血瘀結于頸部，逐漸形成癭病[9]。中醫關于癭病的記載可追溯至隋唐時期，如《諸病源候論》謂“癭者由憂恚氣結所生”，“動氣增患”。明代陳實功《外科正宗》對癭病的治療進行總結，提出癭瘤的主要病機為氣、痰、瘀郁結。中醫藥促進甲狀腺術后恢復已有大量文獻報道，但對于甲狀腺消融術后的中醫辨證施治仍處于萌芽階段。本課題組提出可從氣虛痰瘀證入手論治甲狀腺結節微波消融術后并發癥。

2 從“氣虛痰瘀”論治甲狀腺結節微波消融術后并發癥

2.1甲狀腺疾病與氣虛相關肉癭的發病與現代人生活節奏快、壓力大、憂思過度等有關，這些因素均極易損傷脾胃。從臟腑理論與氣血津液理論來看，“癭”位于頸部，“肉癭”的病因多由于憂思傷脾，或肝旺侮土，脾氣虧虛，脾失健運，痰濕內生所致[9]。脾在志為思，憂思過度易損傷脾氣；肝在志為怒，肝火上亢，肝旺侮土，亦損傷脾氣。李東垣曰：“脾胃之氣既傷，則元氣亦不能充。”人體之氣的生成，與肺脾腎三臟密切相關，宗氣的生成為自然界清氣與水谷精氣聚于胸中所化；肺在胸中，司呼吸；脾在中焦，司運化，共同主宗氣生成；腎居下焦，主元氣生成。肉癭因憂思傷脾，脾虛，則水谷之精生化不足，水谷之精生化乏源，則宗氣生成不足，元氣亦不能充，形成氣虛之體，甲狀腺疾病多為氣虛所致。從經絡理論來看，甲狀腺位于頸部，而頸部為連接頭顱與全身的重要結構，肺脾腎等經絡均經過頸部而循行全身[10]，所謂氣不至則為虛，經絡不通，氣血運行不暢，無法到達病所，久而正氣不足而致病。甲狀腺為肺脾腎三經交通之處，肺脾腎三條經絡的經氣循行不足，則易形成甲狀腺疾病。故甲狀腺疾病患者多為氣虛之體。

2.2甲狀腺疾病多見痰凝血瘀“自古癭病多痰瘀”是古代醫學理論思想及歷代醫家在臨床實踐上對癭病的概括[11]。此觀點最早見于秦代《呂氏春秋》：“輕水所多禿與癭人”。《千金要方》及《外臺秘要》記載了海藻、昆布等從痰治療癭病的藥物，而明代陳實功《外科正宗》記載的方劑海藻玉壺湯治療因痰瘀互結而成的癭病，一直沿用至今。海藻玉壺湯具有化痰軟堅、消癭散結作用，方中當歸、川芎、獨活活血化瘀，配合海藻、昆布軟堅散結，對于痰瘀凝聚而成的甲狀腺疾病具有確切的功效。現代學者也認為甲狀腺結節治療需采用軟堅散結、消腫止痛、破血祛瘀之法。如王三學[12]利用化瘤湯加減聯合超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結節（觀察組），對照組予超聲引導下微波消融術治療，結果顯示觀察組療效明顯優于對照組，其化瘤湯中的三棱、莪術可消積化瘀，浙貝母、山慈菇、海藻可軟堅散結。黃璽[13]采用化瘤湯聯合局部外敷治療甲狀腺良性結節，觀察組內服化瘤湯加局部外敷化瘤膏，對照組內服左甲狀腺素，結果顯示觀察組療效優于對照組，不良反應少于對照組。現代《中醫外科學》教材也認為，氣滯、痰凝、血瘀壅結于頸前是癭病的基本病機，氣滯、濕痰、瘀血等外邪隨著經絡運行，留注凝集于頸部，聚成為肉癭[9]。《中醫外科學》對甲狀腺疾病的論述受現代醫學的影響，不斷更新與增加病名，但大多把肉癭辨證為氣郁痰凝，石癭辨證為痰瘀內阻，癭癰多辨證為風熱或氣滯痰凝[14]。由此可見，古今醫家認為肉癭的形成多因痰瘀凝聚于體內、頸前所致，臨床辨證可從痰瘀入手，往往可取得良效。

2.3甲狀腺結節微波消融術易耗氣傷陰甲狀腺結節微波消融術雖然為新型微創技術，具有創口小、手術時間短、副作用輕微、恢復快等優點，但為了減少患者痛苦，往往需注射麻醉藥物來阻滯疼痛感的產生與傳導。麻醉藥物作用于神經系統，通過阻滯神經系統傳遞而產生效應[15]，但麻醉藥物亦可成為一種外邪，入侵人體而損傷正氣。甲狀腺結節微波消融術的麻醉方式可采用局部麻醉及全身麻醉。對于不能配合、結節位置特殊的患者，往往采取全身麻醉方式進行。全身麻醉的患者，全身神經系統在一種低敏狀態下，此時氣血運行緩慢，容易形成氣虛血瘀痰濁。痰瘀既是病理產物，又是致病因子。麻醉蘇醒后，人體正氣需清除痰瘀之邪以及遺留于人體之麻醉藥物，亦可耗傷正氣。

再者，甲狀腺微波消融術的原理是通過微波設備發送微波，使消融針周圍的水分子和蛋白質分子產生共振，轉動并摩擦，從而產生高溫而使甲狀腺組織凝固[16]。消融針工作時，10 mm直徑周圍的溫度可上升至60～100℃。清融術利用熱凝固原理使良性甲狀腺結節凝固變性，壞死組織待其慢慢吸收。手術當中產生的熱量對于人體來說是一種熱邪，火熱之邪為陽邪，熱邪入侵頸部，疼痛刺激人體，調動全身正氣與之對抗，亦可耗氣傷陰，且手術時間越久，氣陰耗竭越嚴重，術后越易形成氣虛之體。另外，手術對于機體為一種創傷，正氣與之抵抗，也可加重耗氣。

2.4甲狀腺結節微波消融術易致血瘀痰凝甲狀腺結節微波消融術是一種將消融探針入侵人體的有創技術，術中或術后出血是甲狀腺結節微波消融手術最常見、最先出現的并發癥。為保證甲狀腺消融術的安全性，微波消融針一般設置為平鈍而具有彈性的針頭，這就需要粗大的穿刺針先穿刺擴皮建立消融針通道，這個過程容易引起術中出血。在中醫學中，瘀血是指體內因血行停積而形成的病理產物，又稱為“惡血”“敗血”等。穿刺針或消融針破壞正常脈管，而致血不循經，溢出脈外，血出而致瘀；另一方面，微波消融術利用探針摩擦產生熱能的原理，滅活增生的細胞，同時也會使熱邪侵入體內，舍于血流之中，血與熱結，致血液黏稠而成瘀血，誠如《醫林改錯》所述：“血受熱則煎熬成塊”。血不通則痛，術后多見瘀，往往表現為疼痛、腫脹、皮膚淤暗等癥狀。

《濟生方》指出：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈”。瘀血阻塞經絡，氣道不順，導致氣機疏泄失常，氣機疏泄失常則津液的運行、輸布和排泄障礙，最終致使體內的津液滯留形成痰飲[17]。局部因脈道受阻而正氣不足，氣虛不能運化痰飲，則痰飲瘀于頸前。再者，甲狀腺結節微波消融術在頸部結節中心形成高溫環境，為了緩解患者痛苦及保護喉返神經，預防術后聲音嘶啞，往往采用液體隔離帶技術，即從峽部往甲狀腺被膜中注入冰凍的利多卡因鹽水，以保護周圍組織，術后待其緩慢吸收[8]。液體隔離技術使得甲狀腺局部呈低溫環境，寒性凝滯，液體運行不暢，形成痰濕之邪，加重了痰濕形成。

綜上所述，祖國醫學從臟腑、經絡辨證論治甲狀腺結節微波消融術后并發癥，認為大多患者為氣虛痰瘀證型。術后表現多以乏力、局部腫脹、疼痛、聲音嘶啞、吞咽不適感、納差為主，嚴重者可出現肩部拘禁不適，四肢麻痹抽搐，甚至呼吸困難，傷口出現液化性壞死等，脈多弦細或弦滑。氣虛不能運化水液，液體滯留頸部，加之瘀血使脈道受阻，久之則成周圍組織液化性壞死；咽喉為肺之門戶，肺脾腎三氣不足，不能濡養臟腑，肺氣虧虛，導致咽喉失養，喉返神經氣血不足而失養，故出現聲音嘶啞，吞咽不適，頸部腫脹感，甚至出現吞咽困難癥狀；脾氣虧虛加之痰攪中焦，脾喜燥而惡濕，脾氣虧虛不能運化水谷，運化無權，故納差；血停脈中，阻滯經脈運行，不通則痛，則頸部疼痛，拘禁不適，甚至四肢麻痹等。

3 “益氣活血，化瘀祛痰”治療甲狀腺結節微波消融術后并發癥

嶺南瘍科學派認為，圍術期當追求“內外并舉，尤重外治；內治之理，尤重托法”。對于甲狀腺圍術期的治療，應結合手術祛邪及中藥內治療法。嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫蔡炳勤教授指出，要正確認識中醫的手術觀，手術是中醫祛邪的一種外治手段，中醫的手術，不僅要祛邪，還要做到不傷正，更要追求術后邪去而扶正[18]。對于甲狀腺結節微波消融術后的患者，必須牢牢抓住氣虛痰瘀的主線，結合個體差異進行辨證論治，隨證加減。氣虛痰瘀可能各有輕重，需結合患者年齡、性別、職業、飲食及社會關系等因素用藥，氣滯者配芳香行氣之品，肝郁者加疏肝解郁之品，年老者加強補益肝腎等。

3.1益氣活血、化瘀祛痰為治療大法甲狀腺結節微波消融術后辨證屬本虛標實，治法擬標本兼治，方劑應用可選補陽還五湯加健脾化痰藥加減。術后辨證需抓住氣虛痰瘀的主線，確立益氣活血、化瘀祛痰的治療大法。肉癭大多氣虛痰瘀，而癭瘤的形成多與痰瘀相關，正如明代陳實功《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰瘀而成。”現代醫家柴中元[19]也認為痰瘀同源，瘀血阻塞脈道，脈道不利，聚濕成痰。因此，肉癭的基本病機為痰瘀互阻，加之消融手術、麻醉創傷等手術因素，故甲狀腺結節消融術后辨證多為氣虛痰瘀為主。治療時需根據個體差異，隨證加減。偏氣虛者補氣為主，偏于血瘀者活血為要，偏于痰阻，可加健脾化痰之品。

補陽還五湯可作為治療甲狀腺微波消融術后并發癥的基本方。孫英桓等[20]采用回聲散治療甲狀腺微波消融術后聲音嘶啞，取得良效。回聲散以補陽還五湯為基礎方加減而成，方中黃芪大補元氣而治療痿廢（喉返神經損傷致聲音嘶啞而視為痿廢失用），黃芪配合太子參可補脾益肺，益氣化津，能益氣治頹，緩解喉返神經損傷癥狀，促進術后恢復，而方中的當歸、丹參、川芎、桃仁、紅花等可活血化瘀，使補氣而不留瘀邪，活血而不傷正氣，配合醒脾化痰藥，緊緊圍繞氣虛痰瘀這一主線。

嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫蔡炳勤認為，甲狀腺術后聲音嘶啞辨證可分為“兩期四證”[21]，而對于甲狀腺結節微波消融術后的患者，也需分期辨證。術后6 h內為急性期，此時以冷療冰敷頸部，壓迫止血，緩解疼痛為主，不宜給予活血化瘀之品，可適當給予益氣健脾；術后2～6 d，當以活血化瘀為主，加益氣健脾之品，促進傷口愈合；術后1周，因患者往往配合服用優甲樂激素防止復發，而優甲樂為一種內分泌激素，此物性溫，易動氣耗氣，加重氣虛，此時治療擬益氣化痰與活血化瘀并重。

綜上所述，甲狀腺微波消融術后初期應以益氣為主，此時術后正氣虧虛，需顧護正氣，防止外邪入侵人體致病；緩解期應以活血化瘀祛痰為主，外加益氣之品，以助術后恢復。

3.2辨證論治，隨癥加減，注重個體差異結合嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫蔡炳勤學術觀點及中醫學理論體系的整體觀和辨證論治，提出對甲狀腺結節微波消融術后患者的治療需注重個體差異，分期論治。在術后6 h內的急性期，當以壓迫止血，緩解疼痛為主，此時不可妄加活血化瘀藥物，當以補益正氣為主，如黃芪、太子參、黨參等；術后2～6 d緩解期，在益氣基礎上需適當配伍活血化瘀、醒脾化痰藥物，如陳皮、半夏、當歸、川芎、桃仁、紅花等，以促進傷口愈合，防治術后消融區液化性壞死的發生。若肝郁心情不暢者，加柴胡、郁金行氣解郁；若咽部異物感，吞咽不適者，加桔梗、甘草、薄荷利咽開音；術后若出現血腫壓迫氣管，造成呼吸困難，當立刻給予止血、解除壓迫癥狀，必要時行氣管插管；術后1周為術后恢復期，此時當以補益正氣與活血化瘀祛痰并重，促進術后的恢復，防治嚴重并發癥的發生。

中醫藥辨證論治可促進甲狀腺結節微波消融術后患者的恢復。中醫藥辨證治療甲狀腺結節微波消融術后并發癥當以氣虛痰瘀為主線，隨癥加減。甲狀腺消融術后應祛邪與扶正相結合，運用益氣活血化瘀祛痰方法，促進術后患者的恢復，提高患者生活質量，以充分體現中醫藥的優勢。