“濕勝則陽微”臨證探析

李鐵云

濕邪是臨床常見的致病因素，濕邪為患可從寒化，可從熱化，導致疾病復雜難治。清代醫家葉天士是溫病學派的主要代表，在其著作中多處論述了濕邪特點和治療，對現代臨床具有較高的指導價值和現實意義。本文根據葉氏提出的“濕勝則陽微”的論點探討濕邪的致病特點，濕邪與陽氣的密切關系，以及溫陽和通陽治法在臨床中的辨證應用。

1 “濕勝則陽微”理論溯源

“濕勝則陽微”出自清代醫家葉天士《溫熱論·論濕邪》“吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也? 濕熱一去，陽亦衰微也……又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便。[1]”從全文觀之，“濕勝則陽微”的病機實質包含兩層含義：①濕為陰邪，易損傷陽氣，陰勝則陽病，濕勝故致陽氣衰少，濕愈勝則陽愈衰，故“濕勝則陽微”，此時治當溫陽化濕以“顧其陽氣”；②濕性重濁黏膩，最易阻遏氣機，機體陽氣為濕邪所郁遏，不能正常發揮溫煦、推動作用，故而表現出“陽氣失用”之“陽微”假象；甚則由于濕阻氣機，陽氣壅積，出現“陽郁”化熱。由于“濕勝”可致“陽微”或“陽氣失用”的特點，縱使已經出現陽郁化熱之象，治療時亦不可過用寒涼，恐“濕熱一去，陽亦衰微也”，此時治療當祛濕利小便，使濕邪隨小便而解，待濕邪祛除，陽氣自通，則濕熱得解，此即“通陽不在溫，而在利小便。”

2 治濕之法“溫”與“通”

2.1 關于“溫陽”濕為陰邪，易損傷陽氣，陽氣為濕邪所傷，故而出現陽微。不僅“濕勝”可致“陽微”，“陽微”亦可加重“濕勝”，由于陽氣不足，氣不化水，導致水濕停聚，則濕邪更勝，“濕更勝”則“陽更微”，二者互為因果。古代醫家對濕邪與陽氣的關系亦多有論述，如王士雄《溫熱經緯》引茅雨人語，曰：“濕勝則陽微，其實乃陽微故致濕勝也”[2]。葉天士《臨證指南醫案》亦云：“蓋陽虛之體,為多濕多痰”“陽微不運，水谷悍氣聚濕”“陽虛體質，濕痰內聚”“濕屬陰邪，陽不易復”[3]。可見“濕勝”與“陽微”二者互為因果關系，“濕勝”可致“陽微”，“陽微”也可致“濕勝”。由于陽氣與濕邪是此消彼長、一勝則一負的相互制約關系，因此古代醫家常采用“溫陽”法治濕。王士雄《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱》曰：“面白陽虛之人，其體豐者，本多痰濕，若受寒濕之邪，非姜附參苓不能去。”[2]喻嘉言《醫門法律》說：“不思陽氣素虛之人，至夏月必且益虛，虛故陽氣不充于身，而陰濕得以據之，此而以治濕之常藥施之，其虛陽必隨濕而俱去，有死而已。故陽虛濕盛，舍助陽別無驅濕之法，亦不得不用之法耳。”并認為《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》篇中所載桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯等，無論寒濕還是濕熱所致陽虛者皆可用之，謂：“治風濕與治熱濕，其陽虛者之用本方，不當彼此異同也”[4]。由此可見溫陽可以勝濕，治濕當注意護陽。

2.2 關于“通陽”濕性重濁黏膩，最易阻滯氣機，使氣機升降失常。氣機不暢，濕猶停聚，濕聚更加阻遏陽氣，如此濕不去則陽氣不通，陽氣不通則濕愈不去。陽氣為濕邪所郁遏，失于溫煦、推動之力，不能正常運行輸布于機體全身各處，從而表現“陽氣失用”之“陽微”假象；甚則出現“陽郁”化熱，漸成濕熱交蒸之勢，患者可出現畏寒肢冷，舌質紅、苔白或黃厚膩等證。然此時雖有濕熱，不可“治熱以寒”，一方面恐傷陽氣，如葉天士所說“恐成功反棄，何以故也? 濕熱一去，陽亦衰微也”。另一方面如《溫熱經緯》所說“若過涼則濕閉陽而更困矣”[2]。亦不可純用溫陽，恐助熱也，故葉天士說“熱病救陰猶易，通陽最難”。此熱為濕邪阻遏氣機，陽郁所化之熱，故治法當以“通利陽氣”之氣機為要，故曰“通陽”。所謂“通陽”的方法，葉天士指出：“通陽不在溫，而在利小便”。基于前文陽氣與濕邪關系的闡釋，由于陽氣與濕邪是此消彼長、一勝則一負的相互制約關系，因此筆者認為適當“溫陽”有助于化濕以達到“通陽”；而“通陽”則不僅僅在于“溫陽”，還應當包括通利小便，疏利氣機等隨證辨治的方法。如虞摶《醫學正傳》云：“治濕不利小便，非其治也”[5]。臨證可選用三仁湯、藿樸夏苓湯、五苓散、茯苓滲濕湯等加減，使濕邪去除，氣機通暢，則諸癥隨之而解。

3 驗案舉例

3.1 痹證案姚某某，男，36歲。2017年11月15日初診。主訴：左腿內側近腹股溝處疼痛3年，勞累或遇寒冷刺激加重，嚴重時或伴跛行，甚則不能行走，大便溏稀，舌質淡紅，苔白厚膩，脈滑數。髖關節核磁考慮骶髂關節炎，經多方治療未見明顯好轉。中醫診斷：痹證(寒濕證)，方予獨活寄生湯加減：獨活10 g，桑寄生20 g，防風10 g，川芎10 g，當歸10 g，延胡索15 g，制川烏6 g，制草烏6 g，烏梢蛇8 g，三七3 g，牛膝15 g，伸筋草20 g，甘草5 g，茯苓10 g，絡石藤30 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g,顆粒劑7劑，水沖服。藥后患者癥狀明顯緩解，調理1個月癥狀完全消失。

按：《金匱要略》云：“濕家之為病，一身盡疼。”該患癥狀表現屬于中醫痹證，舌質淡紅，苔白厚膩，脈滑略數為寒濕證。患者遇寒加重，大便溏稀，則屬陽虛。故考慮患者感受風寒濕邪而發痹病，寒濕為陰邪，最易傷陽氣，導致陽氣衰微；同時寒濕痹阻經絡，致陽氣失用而陽微，舌質淡紅，苔白厚膩，脈滑數，有寒濕欲化熱之勢。故予獨活寄生湯加川烏、草烏、烏梢蛇等，祛風散寒、除濕止痛，方中重用風藥，以“風藥能勝濕也”；然恐溫燥太過，耗傷陰血，故予熟地黃、枸杞子等滋陰養血之品佐之；絡石藤苦、涼，功可清熱降泄、祛風通絡，善治風濕熱痹，于溫陽除濕劑中少佐清熱利濕通絡之品，以兼顧濕熱之證。全方共奏溫陽化濕、散寒止痛之功，使陽氣復、寒濕祛則痛止。

3.2 淋證案趙某某，女，72歲。2018年7月30日初診。主訴：雙下肢水腫3 d，伴尿頻、尿急、尿不盡，大便干，舌質紅，苔薄黃，脈沉緩。既往糖尿病史20年，血糖控制尚可。尿常規示：白細胞+，尿蛋白+，潛血3+，鏡下白細胞1～3/HP，紅細胞滿視野。中醫診斷：淋證(腎虛濕熱證)。處方：八正散化裁，車前子20 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，酒大黃8 g，滑石15 g，甘草8 g，茯苓10 g，白茅根20 g，白花舌蛇草20 g，通草6 g，生地黃10 g，桑寄生15 g，川續斷12 g。顆粒劑4劑，水沖服。藥后患者訴水腫加重，伴心悸，大便干，舌質淡紅，苔薄白，脈沉緩。復查尿常規示：白細胞+，尿蛋白Trace，潛血3+，鏡下白細胞0～2/HP，紅細胞5～8/HP。考慮患者年老體虛，下焦濕熱導致腎氣受傷，腎失溫化，致使水濕內停；濕為陰邪，復傷腎陽，加之方藥偏重寒涼，又復傷陽，故犯虛虛之戒，遂予麻黃附子甘草湯加味以溫陽發表，化氣行水。方用：生麻黃3 g，炮附片8 g，甘草10 g，桂枝8 g，車前子30 g，茯苓15 g，烏梢蛇6 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，三七3 g，白茅根30 g，茯神15 g，柏子仁15 g，酒大黃10 g，山藥15 g，玄參15 g。顆粒劑4劑，水沖服。藥后水腫明顯消退，心悸消失，二便正常。舌質淡紅，苔薄白，脈緩滑。復查尿常規無異常，繼服7劑而痊愈。

按：該患年老體虛，陽氣不足，初診時考慮濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利導致水腫及尿頻、尿急，予八正散清利濕熱為主，少佐溫腎助陽。桑寄生、川續斷，藥性偏重寒涼清濕熱，故而傷及陽氣，而犯虛虛之戒。如葉天士所說“濕熱一去，陽亦衰微也”，陽微則濕更勝，故水腫反加重。二診予麻黃附子甘草湯，溫陽解表，化氣行水。《傷寒論》曰：“少陰病，得之兩三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也。”濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪又極易阻滯氣機，故選麻黃劑。麻黃既辛溫發散解表、通陽利水，又解濕郁之氣機，誠為治濕之良品；桂枝、附片溫陽行氣利水；烏梢蛇屬風藥，能搜風除濕，無處不至，善治表里之濕；同時兼顧濕熱蘊結下焦證，佐以通利濕熱之品。全方溫通并用，使濕邪祛，氣機暢，水腫消。