淺談補腎平肝法論治卒中后抑郁

陳秋涵 方之勇

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是抑郁的一種特殊類型，臨床常表現為一系列以悶悶不樂、時感疲憊、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，以及失眠、體質量減輕、食欲減退等軀體癥狀的綜合征[1]。作為卒中后最為常見的并且可治療的并發癥之一，因其極高的致死率、致殘率，嚴重影響患者的家庭幸福及日常生活[2]。中醫治療PSD在近年來因其不良作用小、療效理想逐漸成為研究熱點，筆者通過翻閱相關文獻及臨床實踐發現使用補腎平肝法治療PSD收到了廣泛和良好的反饋，具有受眾廣、不良作用小的臨床價值。

1 補腎平肝法治療PSD的歷史沿革

中醫將PSD歸屬于“中風”“郁證”的范疇，李東垣曾提出中風“正氣自虛”學說，亦言“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾病”。此理論更提示卒中后抑郁多具有“本虛標實”的特點，卒中患者因陰血不足，經脈失養，陰不涵陽而致卒中。正如“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”[3]。《素問·本病論》言：“久而化郁，即大風摧拉，折隕嗚紊。民病卒中偏痹，手足不仁”，因此隨著年齡的增長，更易引發卒中。在患有PSD的人群中，多為年老體衰的患者，氣血虧虛及腎氣虧虛患者占有較大比重。

《素問·六元正紀大論》中提到“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，最早認識到五氣之郁，而后徐春甫認為“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”，《金匱翼·積聚統論》中載：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾”，卒中后患者因其缺乏溝通，生活質量下降，病情較重的患者甚則生活難以自理，長期臥床，久則所致肝氣郁結，氣機不暢繼而導致郁證[4]，故PSD 的發生發展與肝之疏泄息息相關，在治療上提示化瘀疏肝，共奏條暢理氣之功。筆者認為治療PSD患者當意在補腎填精、疏肝理氣，未來也將成為研究的新側重點。

2 補腎平肝法治療PSD的臨床現況及現代發展

筆者查閱相關文獻，以往臨床研究肯定了柴胡疏肝散、疏肝健脾解郁湯、補陽還五湯、疏肝瀉火湯、柴香湯等方的治療價值，皆具有促進患者神經恢復，改善抑郁程度且不良作用小，作用時間長的獨特優越性[5]。閆強等[6]近期在西醫對癥治療基礎上聯合柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床觀察中發現，治療后，2組中醫證候積分、HAMD、NIHSS評分均降低，Barthel指數升高，且觀察組優于對照組，差異具有統計學意義。另有研究指出，使用自擬補腎平肝方能有效改善椎-基底動脈血流速度,降低血漿纖維蛋白原含量,且此方對于治療后循環缺血性眩暈療效顯著，補腎平肝法也具有緩解眩暈，促進病后恢復之效[7]。同時有學者提出擬方其關鍵在于豁痰開竅，疏肝開郁，并辨證論治使用溫膽安神方加減同時佐針刺治療PSD，臨床觀察總有效率高達85.71%[8]，均為提供臨床新思路。另在針刺治療方面，電針結合音樂可調節前額葉白質中膠質細胞和髓鞘功能[9]。焦氏頭針結合中藥治療腦卒中后抑郁癥療效滿意[10]。艾灸、耳針、眼針、腹針療法、穴位注射也不斷更新，均在臨床收到不錯的反饋[11]。

PSD發展及預后與社會因素關系十分密切[12]，這也提示醫者在臨床治療中需重視患者心理疏導，有研究表明采取有效的主動心理干預對于解除抑郁對神經功能的影響和促進神經功能的恢復并達到最終改善患者的生存質量有正面作用。李芳等[13,14]通過臨床觀察認為文拉法辛聯合心理干預治療腦卒中后抑郁患者,能顯著改善患者抑郁癥狀,有利于患者神經功能康復,且安全性好,值得臨床推廣與應用。

3 補腎平肝法治療卒中后抑郁臨床思維

3.1 辨證審方治療PSD腎氣虧虛兼肝郁氣滯型患者在于正確辨病辨證，這關乎病情進展及預后。其臨床表現常有陰虛盜汗、舌強不語、患肢拘攣變形、腰膝酸軟，面色萎黃，同時見神情淡漠，興趣缺失，性欲降低，悶悶不樂，善太息，月經紊亂，偶有脅痛，納差，舌淡苔白膩，脈弦細等表現。清·王清任首創氣虛血瘀理論，提出“元氣既虛，必不能達于血管，血管必停留而瘀”。擬方當以益腎補氣為方，血瘀忌燥，在溫補同時可適當佐以行氣化滯之藥，避免過燥而迫津液為瘀。腰膝酸軟甚者輔以杜仲、桑寄生強腰膝；出現肢體麻木、失語、舌紫暗有瘀斑脈澀時酌情添加枳實、半夏以強行瘀化滯之效。若出現肢冷怕風，精神不振，小便清冷，神疲乏力等癥狀，則輔以香附、桂枝、干姜以溫通經脈，不可一味停用辛溫之品。在PSD的任何階段皆應注重顧護陰液，防止溫不受補，傷陰而致瘀。

3.2 補腎平肝法的臨床經驗方方之勇教授根據多年臨床經驗，自擬以補腎平肝法治療PSD的臨床經驗方：熟地黃30 g，柴胡15 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，遠志15 g，山萸肉9 g，石斛9 g，香附9 g，陳皮6 g，芍藥10 g，川芎6 g，枳殼5 g，五味子6 g，茯苓10 g，麥冬9 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。本方使用地黃飲子加減治療PSD，地黃飲子在方劑學上作為補益劑，一方面，全方重用熟地黃、肉蓯蓉、山萸肉、巴戟天共奏溫陽助氣之功效；選用石斛、芍藥、川芎、五味子、麥冬用意在于滋陰斂陰。全方核心在于助腎陽，滋腎陰之功效；另一方面，此方加用柴胡、香附、遠志、枳殼、陳皮，可起到疏肝解郁、交通心腎輔助以安神之功，再添以石菖蒲豁痰開竅。最新研究發現，有統計研究古代文獻治療郁證挖掘出的核心處方為香附、茯苓、陳皮、半夏、生姜、甘草，擬方針對PSD患者可達標本兼顧之意[15]。肉蓯蓉甘咸溫潤，有補腎助陽、益精血等功效，現代藥理研究發現其還有抗抑郁的作用[16]，在基礎性治療基礎上, 應用瞬時電針刺激聯合地黃飲子可顯著改善恢復期腦梗死患者神經、運動功能, 提高患者日常生活能力[17]。

4 臨床驗案

患者，女，72歲，2019年9月12日就診于我院國醫堂，主訴：右側肢體活動不利8年余，近2個月來加重且情緒低落。現病史：患者8年前于我院診斷為“腦梗死”，見右側肢體活動不利，肌肉萎縮，住院治療后癥狀略有緩解。近2個月來入睡困難，且出現情緒低落等癥狀，在當地縣級醫院診斷為“卒中后抑郁癥”，予“艾司唑侖(1片/次 晚飯后)、西酞普蘭(1片/次，日1次)。現癥見：右側肢體活動不利，肌肉萎縮，腰痛乏力，情緒低落，善太息，表情淡漠，鮮與人交談，入睡困難，嚴重時徹夜難眠，入睡后多夢，有數次輕生念頭，納差，小便可，大便干，3日一行。舌淡，苔白膩，脈細。處方：熟地黃30 g，柴胡20 g，肉蓯蓉10 g，酸棗仁15 g，夜交藤 20 g，麥冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陳皮6 g，白芍10 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。14劑。

2019年9月26日復診：患者訴服藥后睡眠有所改善，入睡較前容易，每晚可睡4～5 h，腰痛癥狀明顯緩解，食欲仍差，偶有盜汗，乏力癥狀未改善，家屬述近期患者與人交談次數增多，偶有外出，但仍然缺乏主動性。處方：熟地黃30 g，柴胡20 g，肉蓯蓉10 g，黃芪20 g，夜交藤 20 g，防風15 g，麥冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陳皮6 g，白芍15 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。后于10月20日電話隨訪：訴乏力癥狀較前好轉，每晚可睡5～6 h，未有盜汗，外出交談增多。

按：此患者年老體衰，中風日久，屬于腎陰虧虛兼肝郁氣滯型PSD患者，入睡困難作為PSD的常見臨床表現，可以靈活使用夜交藤、遠志、益智仁此類安神益智的藥物，此外腎氣虧虛往往可見便秘，選用酸棗仁既可安神，亦可起潤腸通便之功。二診時訴有盜汗，故在經驗方的基礎上酌情增加白芍、防風，共奏防風斂陰之功。

5 小結

通過筆者觀察，使用補腎平肝法治療PSD患者療效顯著，能夠對此類患者的神經恢復、生理功能以及抑郁好轉起促進作用。此次觀察也存在不足，例如：①目前中醫對于PSD患者辨證分型仍存在爭議，沒有明確的統一標準，影響其診斷及用藥。②患者的年齡、性別及社會環境對PSD的預后影響較大，導致個體預后差異較大，臨床試驗中缺乏對此因素的考慮及研究。基于此，在今后的研究中應當關注不足之處，用更嚴謹的態度不斷創新治療方法。