栗錦遷教授辨治胸痹心痛臨證擷萃*

陳 玲 李樹茂△ 陳付艷 何 璇

栗錦遷是全國(guó)第3～6批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余載，長(zhǎng)于治療脾胃病、心病及相關(guān)疑難病癥，擅用經(jīng)方，用藥配伍精當(dāng)。現(xiàn)將栗錦遷教授對(duì)于胸痹心痛在診治上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 四診合參 見(jiàn)微知著

栗師常博覽古典醫(yī)籍，結(jié)合該病四診的要點(diǎn)，歸納了一系列規(guī)律性的特色辨證。

1.1 辨疼痛在辨證之時(shí)，以胸痹疼痛的性質(zhì)、頻率、程度、時(shí)限、病程及兼證等方面進(jìn)行鑒別。如疼痛每于活動(dòng)時(shí)頻頻發(fā)作，伴有汗出，尤其是頭汗出時(shí)，多為心氣虛之證；若胸痹于惱怒后出現(xiàn)脹痛，走竄不定，時(shí)間較長(zhǎng)，則多氣滯導(dǎo)致心氣不利之證；若胸痹遇寒加重，夜間痛重，手足發(fā)涼，精神萎靡不振，多為心陽(yáng)不足之證；若胸口悶痛，背寒如掌大，疼痛纏綿，則多為痰飲內(nèi)停之證。

1.2 辨氣味在辨治過(guò)程中，與致病特點(diǎn)及病因病機(jī)結(jié)合，注重辨識(shí)患者口中氣味。如口中苦者多為肝胃不和或心膽氣虛；口中氣味咸而潤(rùn)多為腎虛或寒濕上泛；口中清冷無(wú)味者亦多為脾胃氣虛或寒象；口中甜膩多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)；口中甜而食少多為脾虛；口中酸腐可見(jiàn)于肝木乘脾，宿食停積；口中有臭味者多為有熱之象。

1.3 辨舌象通過(guò)觀察舌體、舌色、舌苔、舌下脈絡(luò)以辨該病虛實(shí)。舌體瘀斑或瘀點(diǎn)為瘀血；舌面有豎行裂紋為氣虛，有橫行和豎行裂紋交錯(cuò)為傷陰；舌色偏淡為氣虛，淡白為陽(yáng)虛，淡黯為寒象更重；舌紅嫩者為傷津之象；舌紫如潤(rùn)為寒凝或瘀血；苔白膩為寒濕；苔黃膩為濕熱；苔腐為熱偏重而夾濕；苔上兩側(cè)覆有黏液為飲邪內(nèi)聚；舌下脈絡(luò)迂曲紫黑者為瘀血阻絡(luò)。

2 追本逐源 探求病機(jī)

栗錦遷教授深悟仲景在《金匱要略》中闡發(fā)的“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”之意，系因正氣不足(即“陽(yáng)微”)、外感寒邪、飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞倦過(guò)度等因素致寒凝、痰濕、氣滯、血瘀痹阻心脈(即“陰弦”)，使氣血運(yùn)行不暢而致心脈痹阻，胸中陽(yáng)氣郁遏而痛。其病位在心，涉及肝脾腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，常虛實(shí)夾雜為病。虛者多以氣虛、陽(yáng)虛為主，實(shí)者多為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀相兼而見(jiàn)。虛實(shí)兩方面多互為因果，互相影響，常實(shí)中有虛，虛中存實(shí)，有以實(shí)證為主，有以虛證為主，較為復(fù)雜，故在治法上，應(yīng)辨別標(biāo)本緩急，分清主次。

3 尊崇經(jīng)典 圓機(jī)活法

在辨證立法方面，根據(jù)胸痹心痛標(biāo)本虛實(shí)變化的病因病機(jī)特點(diǎn)，以益氣溫陽(yáng)，化痰宣痹、活血化瘀為大法，以求振奮陽(yáng)氣，通行血脈，并在此基礎(chǔ)上執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，靈活變化。因此，結(jié)合治療該病的治則治法特點(diǎn)，研究其用藥規(guī)律，總結(jié)出的常用基礎(chǔ)藥物為：桂枝、生黃芪、陳皮、茯苓、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桔梗、枳殼、黨參、清半夏、五味子、白術(shù)[1]，該方涵蓋了桂枝甘草湯、四君子湯、血府逐瘀湯和二陳湯方，充分體現(xiàn)并驗(yàn)證了栗教授治療胸痹心痛的理法特點(diǎn)，現(xiàn)分析如下。

首先重視溫陽(yáng)。陽(yáng)氣是一切生命的本源，在生命中居主導(dǎo)地位，人的生、老、病、死及一切生命活動(dòng)依賴于陽(yáng)氣。血運(yùn)行于脈中，無(wú)不依賴于陽(yáng)氣的推動(dòng)及溫煦作用。心居胸中，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，為君火，陽(yáng)氣之主，與脾陽(yáng)、腎陽(yáng)關(guān)系密切。脾陽(yáng)為后天陽(yáng)氣之本，升舉及輸布水谷精微至心肺，心肺得以濡養(yǎng)，則氣血旺盛。腎為相火，為陽(yáng)氣之根，心陽(yáng)得腎陽(yáng)溫養(yǎng)，則心腎交濟(jì)，心陽(yáng)振奮。此外，若心、脾、腎三臟陽(yáng)虛，則寒凝、血瘀、痰濕痹阻，流連難去。在治法上，正如《類證治裁·卷之六·胸痹論治》云：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)……以《金匱》《千金》均以通陽(yáng)主治也。”栗教授所云溫陽(yáng)包括通心陽(yáng)、溫脾陽(yáng)、補(bǔ)腎陽(yáng)，而當(dāng)以通心陽(yáng)為立法立方之根本。通心陽(yáng)以桂枝為主，量多為10～25 g，常用方劑如桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、桂枝加黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等；溫脾陽(yáng)，常加干姜、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸，補(bǔ)腎陽(yáng)則常用淫羊藿、菟絲子、沙苑子、巴戟天，而溫陽(yáng)甚少用附片、人參、肉桂等其性大辛大熱之品，是為防其悍利之性化燥傷陰，途生變證。

其次，栗師認(rèn)為無(wú)論胸痹心痛之標(biāo)本虛實(shí)，治療應(yīng)重視脾胃。脾胃為氣血生化之源。胸中之宗氣，腎中之元?dú)猓}中之營(yíng)氣，與氣血行脈道，胸陽(yáng)振奮息息相關(guān)，而三者無(wú)不依賴于脾胃化生精微的作用。同時(shí)，脾胃還是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之樞紐,《四圣心源》云:“脾主上升，脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃主下行，胃降則心肺亦降，金火不滯……此外，臟腑之氣的升降變化，亦根于中氣。”由此可知，五臟之氣，離不開(kāi)脾之升清，胃之降濁。且心與脾胃關(guān)系密切，心主血，脾統(tǒng)血，血運(yùn)脈中，心與脾共同維持。心屬火，脾胃屬土，兩者為母子關(guān)系，心病可及脾胃，在臨床上常發(fā)現(xiàn)患有冠心病者，合并有腹脹、痞滿、便溏之脾胃病癥。胸痹之病，痰濕停聚與脾胃相關(guān),因脾為生痰之源，健脾運(yùn)胃有助于祛痰化飲，若只用活血化痰，而不健運(yùn)脾胃，則難治其根本。綜上而論，治療胸痹心痛與調(diào)運(yùn)脾胃密不可分。

栗教授對(duì)于益氣的理解，不僅包括補(bǔ)氣，還包括理氣、斂氣3個(gè)方面，即調(diào)理氣的功能多從脾胃入手。補(bǔ)氣用生黃芪、黨參、白術(shù)以益氣健脾，依患者的病情輕重，特別是舌中間有縱裂紋者，黃芪可從30 g逐漸序貫加量至50 g，伴有擴(kuò)展性心肌病或肥厚性心肌病者可增至100 g，方用四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等；調(diào)理氣機(jī)用枳殼、桔梗、木香、陳皮、厚樸以健脾理氣，常用方劑異功散、香砂六君子湯、枳術(shù)丸、逍遙散等；同時(shí)在健脾調(diào)氣時(shí)，還常配五味子、酒萸肉勿忘斂心氣、納腎氣，但此法需辨清虛實(shí)，以防關(guān)門留寇。

在臨床中，栗教授發(fā)現(xiàn)胸痹患者多見(jiàn)舌苔偏膩，甚至水滑苔，或舌體兩邊有黏液，脈弦滑或滑數(shù)，即痰濕停聚之證，這和社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)變化、吸煙飲酒、過(guò)食肥甘厚味、運(yùn)動(dòng)減少、生活壓力等因素有關(guān)，因此痰濕停聚符合現(xiàn)代胸痹致病特征的常見(jiàn)病機(jī)[2]。栗教授認(rèn)為痰既是由陽(yáng)氣不足，水液停聚而成，但反之它又阻遏陽(yáng)氣溫通，氣機(jī)升降，正如戴思恭在《證治要決·卷三》所云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，故以溫陽(yáng)行氣、益氣健脾而除痰為先，這是治生痰之源，即“治痰先治氣”。此外，還要除已成之痰。在治痰之法中，栗教授擅長(zhǎng)運(yùn)用燥化、溫化和清化3種治法。燥化法常用二陳湯、橘枳姜湯，小半夏加茯苓湯；溫化法常用二陳湯加桂枝、枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、苓桂術(shù)甘湯等；清化法常用溫膽湯、黃連溫膽湯、小陷胸湯；還有溫清并用法以枳實(shí)消痞丸、半夏瀉心湯為主。

再有，栗教授堅(jiān)持以活血化瘀之法貫穿胸痹心痛病始終，皆因瘀阻心脈為本病的核心病機(jī)。以王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之血府逐瘀湯中川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花為活血化瘀的主藥，有實(shí)驗(yàn)研究表明[3]，其有效成分能明顯降低血小板聚集，改善阿司匹林抵抗。凡瘀重者可加桃仁、三七粉以加強(qiáng)破血逐瘀，活血養(yǎng)血之功。同時(shí)，他還喜用紅景天益氣活血加強(qiáng)療效，特別對(duì)于支架術(shù)后者，能有效改善血管內(nèi)皮損傷[4]以及提高心肌細(xì)胞活性[5]。平時(shí)老師極少用蟲類藥活血通絡(luò)及三棱、莪術(shù)破血逐瘀之品，皆因其易耗氣傷氣，損傷脾胃。

最后，他在整體治法上，還特別強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：①順應(yīng)時(shí)令變化，夏季伴暑濕者常配藿香、佩蘭。②方中常酌加養(yǎng)陰之品，如玄參、生地黃、麥冬、石斛、女貞子、何首烏等，第一防止溫陽(yáng)藥物化火傷陰，第二可防止化痰燥濕藥物過(guò)燥傷陰，第三起到從陰引陽(yáng)的效果，有助于溫陽(yáng)。③寒熱錯(cuò)雜者，分清寒熱輕重，調(diào)整溫化和清化的藥物比重；虛實(shí)錯(cuò)雜者，先祛實(shí)再補(bǔ)虛，避免補(bǔ)虛過(guò)早，余邪難去。特別是傷陰者，應(yīng)注意是否有痰飲，化燥祛痰同時(shí)，勿忘養(yǎng)陰，燥濕藥容易加重傷陰，而養(yǎng)陰同時(shí)又容易引起痰濁膠固，故宜用少量溫陽(yáng)藥，從陽(yáng)引陰，有助于化痰，且栗教授甚少用熟地黃這類滋膩補(bǔ)益之品，補(bǔ)陰效果強(qiáng)但又易使痰濁難去，避免出現(xiàn)如油裹面的局面。故在治療中應(yīng)通過(guò)辨證，權(quán)衡輕重緩急，配伍應(yīng)用。④胸痹心痛非短期可痊愈，需待病情改善后，多以配制丸藥來(lái)鞏固療效，長(zhǎng)期服用效果理想。

4 驗(yàn)案舉隅

患者男性，69歲。2018年1月2日初診。主訴：胸痛間斷性發(fā)作5年，加重2 d。患者數(shù)年前因瑣事，自覺(jué)胸悶憋氣心前區(qū)疼痛就診于天津胸科醫(yī)院，查心電圖：竇性心律，心率：75次/min，T波低平；查冠脈造影：左前降支狹窄30%。診為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，心肌缺血。現(xiàn)勞累及情緒激動(dòng)后反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用西藥緩解不徹底。2日前，間斷性出現(xiàn)前胸后背疼痛，發(fā)作較前頻繁。癥見(jiàn)：胸悶，氣短，胸痛徹背，后背發(fā)涼，肩背沉重壓痛，時(shí)有汗出，雙下肢及足部時(shí)有寒涼感，大便干不易解，1～2 d一行，納寐可，小便調(diào)，舌暗紅中間有裂紋，舌下靜脈暗紫，苔白微膩，左脈無(wú)力，右脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛(心陽(yáng)不振，痰瘀互結(jié)，水飲停聚)；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血，不穩(wěn)定型心絞痛。治宜益氣溫陽(yáng)化飲，化痰祛瘀止痛。擬方以血府逐瘀湯、苓桂術(shù)甘湯合四逆散、二陳湯加減。處方：黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，炒白術(shù)15 g，川芎20 g，茯苓 20 g，桔梗 15 g，陳皮 15 g，赤芍 20 g，枳殼15 g，柴胡20 g，清半夏15 g，木香 15 g，炙甘草 10 g，片姜黃 20 g，酒蓯蓉 25 g，桂枝 20 g。每日1劑，水煎早晚溫服，服用7 d。

2018年1月9日二診：患者自覺(jué)胸悶氣短較前緩解，肩背疼痛發(fā)作頻率減輕，汗出大減，大便通暢，余同前。苔膩較前改善，左脈較前有力。原方去酒蓯蓉，減桂枝至15 g，繼前服用14 d。

2018年1月23日三診：患者自覺(jué)胸悶氣短較前緩解，無(wú)肩背疼痛及背寒之證，四肢不冷，舌暗紅中間有裂紋，苔微黃膩，左脈較前有力，右脈弦。故原方去片姜黃，加香附15 g，繼服7劑。

2018年1月30日四診：諸癥平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯發(fā)作，減桂枝至10 g，守上方7料，配成水丸服用，每次6 g，早晚分服。

按:本病復(fù)雜，四診合參，年老心氣虛，心陽(yáng)不振而致痰濕血瘀互相搏結(jié)，水飲停聚，陰寒之氣內(nèi)盛，上凌于心，心陽(yáng)被抑，不能溫通于背，而發(fā)為胸痹心痛之證，且伴有陽(yáng)郁不達(dá)四末之證。栗教授曾在授課中提到《傷寒雜病論》中“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”，故以溫藥和之。在治法上以益氣溫陽(yáng)、化痰祛瘀為治療大法。本方中用苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)化飲、健脾利濕，血府逐瘀湯以活血化瘀，二陳湯以燥濕化痰、健脾益氣，四逆散以調(diào)和肝脾、理氣解郁，加溫性片姜黃，可行氣活血止痛而治療肩臂之痛，酒蓯蓉以溫陽(yáng)通便。二診汗出大減，心氣得漸復(fù)，減量桂枝至15 g。三診陽(yáng)氣達(dá)于四末，則不冷，苔微黃膩，左脈有力，提示體內(nèi)陽(yáng)氣得復(fù)，但不應(yīng)減桂枝，便于繼續(xù)通陽(yáng)、和營(yíng)、化瘀、利水、祛痰，減片姜黃防止過(guò)燥過(guò)熱，因右脈弦，故加香附以加強(qiáng)行氣之功。四診，諸癥平穩(wěn)，繼前丸藥，維持療效。本案充分總結(jié)了栗教授在治療胸痹上的獨(dú)特見(jiàn)解，以益氣溫陽(yáng)、化痰祛瘀為大法，尤重益氣溫陽(yáng)，重視脾胃，勿忘化痰祛瘀是治療本病的治療心得。