兩種不同進針角度在早產兒橈動脈采血中的應用效果比較▲

黃瑩瑩 梁煥瑛 龐永通 姜 喜 寧良群 謝晉萍 張瀘尹 何 蓉

(廣西浦北縣人民醫院新生兒科，浦北縣 535399，電子郵箱：hyy823@163.com)

采集血標本是新生兒科護士的日常工作及必須掌握的技能,由于新生兒、早產兒血管比較細，外周靜脈采血難度比較大，臨床上常選擇橈動脈、肱動脈、股動脈和股靜脈等進行采血，其中因橈動脈位置表淺、易于暴露、定位簡單、穿刺時暴露范圍小且利于保暖，所以是臨床采集新生兒血標本的首選[1-3]。在橈動脈采血過程中，進針角度的選擇對采血成功率影響較大，合適的進針角度可以有效提高一次性穿刺成功率，減少并發癥的發生，減輕患兒痛苦，提高護士工作效率，有效避免醫療糾紛[4]。本研究比較采用不同進針角度進行新生兒橈動脈采血的穿刺成功率及并發癥發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月在我院治療的412例早產兒作為研究對象。納入標準：(1)早產兒(入院孕周小于37周)、出生體重小于2 500 g；(2)合并急性呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、感染等；(3)需要采集動脈血進行血氣分析或其他檢查，采血量為0.3～6 mL，且患兒側支循環試驗陰性、凝血功能無異常、雙上肢無水腫及畸形；(4)靜脈采血操作前24 h內未使用過鎮痛或鎮靜藥物；(5)患兒家長知情并簽署同意書。采用拋幣法將患兒隨機分為觀察組215例，對照組197例。觀察組男嬰119例，女嬰96例，出生胎齡(34.03±2.49)周，體重(1.99±0.35)kg；對照組男嬰108例，女嬰89例，出生胎齡(33.34±2.28)周，體重(1.93±0.39)kg。兩組患兒性別、胎齡、體重比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 物品準備 穿刺治療盤內置一次性無菌注射器(根據采血量選擇注射器規格，如需進行血氣分析，采血前用稀釋肝素充分潤滑注射器)、一次性5.5#頭皮針、已滅菌的自制量角器、茂康碘、棉簽、采血管等，必要時備無菌手套。

1.3 采血操作方法 采血操作由經橈動脈采血規范化培訓并考核合格的護士完成。采血前，患兒取仰臥位，上肢伸直外展90°，操作者左手托住穿刺側手背,拇指置于其掌心使其向上，手背屈40°～45°，采用“十”字定位法[5]，常規消毒后采用自制量角器置于進針點皮膚處，右手持5.5#頭皮針沿量角器角度選用斜刺法按動脈血標本采集技術采血(操作熟練后可不用量角器，直接按既定的角度進針)。對照組采用針尖斜面與皮膚呈40°角進針；觀察組中體重≤1 000 g的早產兒采用10°角斜刺進針，1 000 g<體重<2 000 g的早產兒采用10°～15°角斜刺進針，2 000 g≤體重≤2 500 g的早產兒采用15°～20°角斜刺進針。兩組均按相應的角度緩慢進針，當針梗進至1/2～2/3見橈動脈回血，收集血標本后迅速拔針，用干棉簽沿動脈走向壓迫穿刺點5～10 min止血。

1.4 評價指標 (1)一次穿刺成功：指一次穿刺成功并見回血，不需要退針；或一次穿刺成功見回血，雖有退針一次但無再進針現象。(2)二次穿刺成功：指同一部位一次穿刺無回血，需重新退針后再進針或在拔針后再行穿刺采血。(3)更換部位重新穿刺：二次穿刺不成功，需要更換采血部位。(4)并發癥：包括皮下血腫、動脈痙攣、感染及血栓形成等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組穿刺成功率比較 觀察組一次穿刺成功率為89.30%(192/215)，二次穿刺成功率為6.51%(14/215)，更換部位重新穿刺率為4.19%(9/215)，對照組分別為35.03%(69/197)、23.86%(47/197)、41.12%(81/197)，觀察組穿刺效果優于對照組(u=132.885，P<0.001)。

2.2 兩組穿刺并發癥發生率比較 觀察組皮下血腫、動脈痙攣并發癥發生率為 7.91%(17/215),低于對照組的41.12%(81/197)(χ2=62.543，P<0.001)。兩組患兒均未發現感染及血栓等并發癥，出現的并發癥經過喜療妥外涂、熱敷等處理后均痊愈。

3 討 論

對于新生兒尤其是早產超低出生體重兒(體重<1 000 g)，傳統的靜脈采血一次采集的血量難以滿足各項檢查的需求，如多次穿刺采血會增加患兒痛苦，而經動脈采血的血量、出血的速度及血標本的質量可彌補靜脈采血的不足。橈動脈附近無重要神經及血管，臨床實踐證明，護理人員在橈動脈采血時因操作失誤而損傷周圍血管及神經的概率較低[6]，且行橈動脈穿刺時暴露范圍小，因此其成為新生兒采集血標本的首選部位。但對早產兒進行橈動脈采血時，其穿刺是否成功受到很多因素的影響，其中操作技術是主要因素，而操作因素又受兩個子因素的影響，一是操作前定位，目前所用的定位方法有觸摸法、目測法、連線法、盲穿法、光照定位法、指甲壓迫定位法、示指定位法[7-12]等，以上定位法對于早產兒而言均受到其生理條件，如極低或超低出生體重兒、皮膚嬌嫩甚至果凍樣、不易觸及橈動脈搏動等的限制而使穿刺效果不理想。本研究考慮到早產兒前臂小、皮膚嬌嫩、橈動脈血管管徑狹小、搏動不明顯等生理特點，采用“十”字定位法定位，該定位方法適用于任何體重的早產兒，在目前教科書中，動脈血標本采集法使用的進針角度有40°[13]或45°～90°[14]，尚無對早產兒尤其是超低或極低出生體重兒等特殊人群動脈采血進針角度的相關建議，如對這些人群采用上述角度進針容易穿破血管形成血腫，導致采血失敗。臨床上一般選用一次性5.5#頭皮針采用斜刺法行經皮橈動脈采血，以小角度進針，既減少對血管組織的損傷又能保證所采血標本的質量，減輕患兒痛苦；對于動脈搏動明顯的患兒采用45°～60°大角度進針，可減少進針行程，減少對皮下神經纖維的刺激，減輕患兒的疼痛[15]，但早產兒尤其是極低或超低出生體重兒橈動脈搏動很難觸及，采用大角度進針易穿破血管形成血腫，造成采血失敗。本研究自制量角器，準確測量進針角度，結果顯示，根據患兒不同體重采用10°～20°角進針法采集橈動脈血的穿刺效果優于40°角進針法，且并發癥發生率低于40°角進針法。提示根據患兒不同體重采用10°～20°角進針法配合“十”字定位法可明顯提高穿刺成功率，減少并發癥發生率。

本研究兩組患兒中均有部分患兒須進行反復穿刺才獲得血標本，這增加了患兒痛苦，且疼痛刺激會影響新生兒的生理、代謝及行為，甚至可導致神經功能損害，影響腦部發育等[16-17]。臨床上可采用擁抱安撫聯合非營養性吸吮等非藥物性鎮痛措施減輕操作對早產兒造成的疼痛[18]。但因設計的局限性，本研究未對兩組患兒進行詳細的疼痛評分，今后將完善研究細節，增加觀察指標，進一步探討不同角度進針對早產兒經橈動脈采血時的患兒疼痛情況。

綜上所述，與40°角斜刺進針法相比，根據患兒不同體重采用10°～20°角斜刺進針法配合“十”字定位法可明顯提高早產兒經橈動脈采血穿刺的成功率，減少并發癥發生率。