影像學對頭頸部鱗癌淋巴結轉移包膜外侵犯診斷價值的研究進展▲

何 渝 金觀橋

[廣西醫科大學附屬腫瘤醫院影像中心，廣西影像醫學臨床醫學研究中心，廣西臨床重點專科(醫學影像科)，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院優勢培育學科(醫學影像學科)，南寧市 530021，電子郵箱：570676465@qq.com]

【提要】 淋巴結包膜外侵犯(ENE)在頭頸部鱗癌(HNSCC)淋巴結轉移患者中非常常見。組織病理學檢查及影像學檢查對診斷ENE極其重要，出現淋巴結ENE預示腫瘤侵襲性高，了解淋巴結ENE的情況有助于確定腫瘤分期，指導臨床醫生制訂治療方案和判斷預后。本文對近年來影像學診斷淋巴結ENE的應用研究進行綜述。

淋巴結包膜外侵犯(extranodal extension，ENE)是指腫瘤轉移到淋巴結并突破包膜向周圍組織浸潤生長，是頭頸部鱗癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)淋巴結轉移常見征象，被認為是影響頭頸部腫瘤患者預后的主要因素之一[1-2]。淋巴結ENE的影像學特征被認為是結節邊緣模糊、結節包膜不規則強化、周圍脂肪間隙部分或全部消失及淋巴結相互融合[3]，其診斷金標準是頸部解剖標本的組織病理學檢查。然而術前診斷該征象對疾病分期、臨床制訂治療方案及評估預后非常重要，因此,治療前后通過多種影像技術對淋巴結ENE進行評估有重要意義。本文就近年來有關影像學對頭頸鱗癌淋巴結ENE診斷價值的應用研究進行綜述。

1 HNSCC淋巴結ENE的病理診斷

有研究表明，在HNSCC發生頸部淋巴結轉移的患者中，發生ENE與淋巴結大小密切相關，轉移淋巴結直徑>30 mm者，ENE發生率為60%～100%，轉移淋巴結直徑<30 mm者，ENE發生率為39%～59%，轉移淋巴結直徑<10 mm者，ENE發生率為23%，臨床陰性(cN0)轉移率為13%～60%[4-5]。有學者認為大淋巴結發生ENE機制與小淋巴結發生ENE的機制不同，大淋巴結發生ENE的主要原因是隨著腫瘤體積擴大導致轉移淋巴結出現機械性破壞所致，而小淋巴結則是由于腫瘤栓子位于淋巴結包膜竇內，或腫瘤細胞產生的膠原酶對淋巴結包膜膠原的局部破壞所致。

在腫瘤原發腫瘤-區域淋巴結-遠處轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期中，美國癌癥聯合委員會、國際抗癌聯盟N分期是以區域淋巴結轉移的數目而定，而日本食管癌分期系統中N分期則是按淋巴結位置定義；然而淋巴結ENE一直被納入HNSCC晚期N分期系統中，在最新版(第8版)美國癌癥聯合委員會系統分期中，淋巴結ENE征象被列為口咽癌和下咽癌晚期淋巴結分期(N3)的新標準，但未被列為鼻癌的新標準[6-7]。有學者報告的245例口腔癌并頸部淋巴結轉移患者中，有99例患者臨床診斷為ENE陰性，但組織病理學檢查發現其存在隱匿性ENE；245例淋巴結轉移患者中，轉移淋巴結最大直徑為17(1.9～80)mm[8]。有研究發現，腫瘤浸潤深度>5 mm是預測隱匿性轉移淋巴結發生ENE的唯一因素，或腫瘤浸潤深度>5 mm、轉移淋巴結直徑>15 mm是預測轉移淋巴結存在ENE的重要因素，但在原發侵襲性腫瘤患者中，轉移淋巴結直徑小于10 mm也存在ENE，因此選擇性頸部解剖組織病理學檢查是確診的金標準[9-10]。

2 HNSCC淋巴結ENE患者預后及治療評估

Johnson等[11]研究認為，頭頸部腫瘤并淋巴結ENE患者愈后較差，患者2年無病生存率小于50%。Leemans等[12]研究認為，頭頸部腫瘤并發淋巴結ENE患者的局部復發率明顯升高，發生遠處轉移的概率是無淋巴結ENE患者的3倍。有研究發現，在HNSCC患者中，淋巴結ENE<1.7 mm患者的生存率與無淋巴結ENE患者的生存率相似，而淋巴結ENE>1.7 mm患者的生存率明顯低于無淋巴結ENE患者[8]。ENE與轉移淋巴結數目、局部復發和遠處轉移關系密切[13-14]，是HNSCC患者預后預測指標[15-16]。Url等[17]研究證實，HNSCC并淋巴結ENE患者，術后放化療的效果優于單獨放療，但如果術前能確診淋巴結ENE，術前即給予放化療則效果更好。所以HNSCC患者術前如能通過影像學檢查發現淋巴結ENE對制訂治療方案非常重要。

3 不同影像學檢查診斷HNSCC淋巴結ENE的優勢與不足

3.1 CT 有研究表明，CT檢查診斷ENE的靈敏性為77%，特異性為85%，認為CT診斷的靈敏性較低，單憑CT檢查無法診斷ENE，病理學才是確診ENE的金標準，但如能聯合3個及以上的ENE成像標準可提高CT診斷的靈敏性和陽性預測值，表明CT診斷ENE靈敏性取決于癌灶生長突破淋巴結包膜向外生長的程度[18-19]。Prabhu等[20]研究發現，組織病理學檢查證實ENE侵犯范圍≤1 mm時，CT診斷ENE的敏感性為18.8%，ENE侵犯范圍>1 mm時，CT診斷的靈敏度、準確度也提高。有文獻報告，在HNSCC并ENE患者中，如發生淋巴結中央壞死，CT檢出率提高，而單獨出現不清晰的結節邊緣和不規則的結節強化特征不應作為CT診斷ENE的標準[21-22]。CT檢查的優點是對高密度組織分辨率高，橫截面組織之間解剖關系與病變細節(特別是存在小鈣化時)顯示良好。但與MRI、正電子發射型計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)/CT成像相比，CT診斷ENE的靈敏度最低，因此誤診率較高[18]。

3.2 MRI MRI是一種多方位、多參數的無創診斷技術，其對軟組織病變具有較高的診斷價值,其診斷淋巴結ENE也有一定價值[23]。有文獻報告，在MRI參數非具體化統一前提下，根據淋巴結在MRI序列中出現的不同征象(如表面浸潤、中心結節壞死、短軸直徑和不規則包膜輪廓等)，其診斷HNSCC患者淋巴結ENE的敏感性為65%～95%，特異性為72%～100%[24]；由于受MRI不同參數、技術更新及放射科醫師水平等因素的影響，MRI診斷淋巴結ENE靈敏性、特異性存在差異，為了減少因放射科醫師診斷水平而導致的診斷誤差，有學者[18]提出了一種新的診斷標準，即時間-信號曲線，其機制是根據腫瘤局限性轉移、淋巴組織損傷、壞死等在其血流動力學中形成的獨特表現，獲得動態增強MRI圖像后進行像素化時間-信號曲線分析，從而得出不同的時間-信號曲線圖，并根據其特點(增量比、達峰時間和洗脫比)自動分為4種類型，其中2型時間-信號曲線是作為診斷淋巴結ENE的標準之一。研究還發現，周圍淋巴結在厭氧條件下，可以使用2型時間-信號曲線模型進行識別，并且有可能早期識別轉移淋巴結是否存在ENE征象。

由于傳統的MRI成像技術存在局限性，目前不斷出現新的診斷技術，如脂肪抑制T2加權成像技術，其表現為轉移淋巴結周圍間質組織中出現高信號，并向外延伸，呈現“火炬樣”改變，該成像技術診斷淋巴結ENE的特異性高達93%，確診率為88%。由于轉移淋巴管阻塞可導致周圍炎性反應性改變，脂肪抑制T2加權成像序列也可能出現高信號征象，從而出現假陽性而誤診[2,18,25]。

3.3 PET/CT18F-PET/CT在評估淋巴結受侵、遠處轉移、發現同步及異時性腫瘤、評估腫瘤復發或未知原發癌等方面具有較高的價值。PET/CT是利用PET的代謝功能成像與CT解剖結構相結合，進而提高診斷性能。該方法可準確定位淋巴結并準確評估其大小、形態和質地，還可顯示淋巴結及其周圍組織的代謝特征。PET/CT診斷淋巴結ENE是利用其最大標準攝取值的截止水平，但是，目前對PET/CT的最大標準攝取值的確定各不相同，多數定義其范圍區間為2.25～2.8，并且受成像調節和顯影劑的影響[18,24,26]。Toya等[21]研究發現，選取的最大標準攝取值為3.0時，診斷淋巴結ENE的靈敏度和特異性分別為81.1%和94.3%，但這是基于單一研究得出的結論，而每個機構選擇的PET/CT最大標準攝取值可能不同，因此，PET/CT診斷轉移淋巴結ENE的價值仍有爭議。

3.4 PET/MRI PET/MRI的彌散加權功能成像組合，提高了頸部淋巴結良、惡性的診斷價值，PET/MRI也被認為是對淋巴結ENE診斷有一定價值，但由于其技術復雜性，成像融合存在許多干擾因素，其診斷淋巴結ENE特異性有待進一步研究[24,27]。

4 結 語

目前各種影像學檢查(CT、MR、PET/CT/MR)對HNSCC淋巴結轉移ENE檢出率仍有限，組織病理學檢查仍然是診斷淋巴結ENE的金標準[2]。 CT和MRI 是臨床診斷頭頸部腫瘤常用的方法，MRI對軟組織侵犯、早期骨質破壞及咽后淋巴結檢出等方面具有優勢。PET/CT因結合解剖成像和代謝顯像的獨特優勢逐漸被用于臨床，其診斷轉移淋巴結ENE的敏感性、特異性及準確性均高于MRI，但對診斷橫徑過小的咽后淋巴結存在一定的局限性。MRI診斷淋巴結ENE優于CT，而PET/MRI診斷淋巴結ENE優于以上各診斷技術，但其價值有待進一步研究證實。目前對于直徑<10 mm的頸部轉移淋巴結，以上各種影像學檢查手段均存在不足。術前影像學檢查頸部淋巴結無ENE的患者，術后組織病理學檢查確診為ENE的發生率較高，因此對HNSCC患者進行選擇性頸淋巴結清掃術很有必要[28]。目前影像學檢查和組織病理學檢查診斷早期、隱匿性淋巴結ENE患者均較困難，對于術前缺乏組織病理學檢查的HNSCC患者，要確診是否存在淋巴結ENE更是難上加難，因此探索更多影像學成像方法或聯合組織病理學檢查以明確診斷，可為臨床醫生制訂治療方案及評估預后提供重要參考。