翻轉課堂教學在角膜塑形術首次戴鏡患兒中的應用

何坤夏，盧海燕，黃惠瑤

角膜塑形術是應用特殊設計的高透氧硬鏡(角膜塑形鏡)，通過機械壓迫、鏡片移動的按摩作用及淚液的液壓作用，使角膜中央壓平，達到暫時減低近視度數、提高裸眼視力的屈光矯正方法[1]。角膜塑形鏡因與眼球直接密切接觸，若個人手衛生行為不良、戴鏡摘鏡操作不規范等，可引起患兒眼部不適、角膜感染或受損等并發癥。《角膜塑形術的臨床風險防控指南(2017)》(下稱指南)明確指出[2]：角膜塑形鏡驗配機構必須對配戴者的鏡片摘戴操作、鏡片護理程序進行規范指導，最大限度地降低戴鏡安全隱患，保障角膜塑形術實施的健康可持續發展。為提高角膜塑形術患兒戴鏡成功率，我科將翻轉課堂教學應用于指導角膜塑形術戴鏡患兒，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年3月在我院視光中心行角膜塑形術首次戴鏡患兒為研究對象。納入標準：①符合指南[2]建議的手術年齡(8～12歲)，雙眼近視1.00～4.00 D，順規性散光<1.50 D，角膜曲率42.00～46.00 D；②符合屈光不正診斷標準[3]及硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識[4]；③有強烈的治療愿望并同意行角膜塑形術，自愿參與本研究且家長簽署知情同意書。排除標準：①近期患眼部炎癥而未治愈者，獨眼、有嚴重干眼、角膜病變、眼底病及青光眼等器質性眼病；②不能耐受角膜接觸鏡；③配合度及隨訪依從性差；④有精神或認知功能障礙，并存糖尿病、類風濕性關節炎等免疫性疾病。將2018年1～7月的80例患兒設為對照組，男51例，女29例；年齡8～11(9.46±1.30)歲；均為雙眼戴鏡。2018年8月至2019年3月的80例(160眼)患兒設為干預組，男47例(94眼)，女33例(66眼)；年齡8～11(9.05±1.58)歲；均為雙眼戴鏡。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組訂制鏡片后，發放角膜塑形術健康宣教手冊，指導患兒及其家屬居家自行學習；1個月后待鏡片到達，通知患兒及家屬來院戴鏡。戴鏡前，責任護士對患兒及家屬從手衛生、清洗鏡片、戴鏡、摘鏡等操作步驟逐一示范指導，直至患兒成功戴鏡；若反復試戴3次未能成功者停止本次戴鏡操作練習，預約7 d后再次來院戴鏡。干預組采用翻轉課堂教學模式進行教學，具體方法如下。

1.2.1.1組建教學師資 組建翻轉課堂教學小組，護士長為組長，副護士長為副組長；遴選我科具有護師以上職稱、本科以上學歷、角膜塑形術護理經驗≥5年的護士共5名為組員。組長和副組長主要負責小組成員相關知識培訓，制定教學實施等相關流程和規章制度等管理工作，邀請并組織院內外醫學及護理專家共10人對教學小組進行培訓。培訓內容包括翻轉課堂教學的基本概念、教學理念、教學形式、教學設計、教學關鍵點、教學過程及重點注意事項，角膜塑形術基本知識、摘戴鏡操作規范和流程等。每次培訓60～90 min，每周2～3次，持續1個月。培訓結束后予以理論和操作考核，合格后方可上崗。5名小組成員負責患兒及其家長的戴鏡摘鏡指導(包括角膜塑形術基礎知識、手衛生、戴鏡摘鏡操作、鏡片清洗等)、授課輔助(建立護患微信群、制作PPT課件、錄制角膜塑形鏡戴鏡摘鏡等相關操作視頻)、教學效果反饋統計等。

1.2.1.2教學目標和教材準備 ①教學目標：患兒及其家長熟練掌握手衛生、戴鏡摘鏡操作和流程、鏡片清洗和存放、常見異常情況處理等知識，成功戴鏡、摘鏡。②教材準備：參考《實用角膜塑形學》[5]第四章“角膜塑形鏡驗配流程”、第五章“角膜塑形鏡驗配檢查”、第七章“角膜塑形鏡配戴護理指導”，小組成員根據教學目標，搜集相關章節內容和整理既往典型案例，分別制作PPT課件(10個，每個10～15 min)、角膜塑形鏡相關操作視頻(洗手方法、戴鏡、摘鏡、鏡片清洗及存放等共5個)，并設計教學效果測試題(共10道題，包括角膜塑形術基本知識、摘戴鏡操作規范和流程等，為單項或多項選擇題)等。

1.2.1.3實施

1.2.1.3.1課前階段 ①課前自學：患兒家長簽署同意書并訂制鏡片后，小組成員指導其掃描二維碼加入微信群，并與家長共同擬定教學時間，每周3～4次，每次1個PPT課件或視頻，要求患兒在等待鏡片到達的時間內完成所有的PPT課件和視頻學習。每次患兒的學習均由家長督導，每周由小組成員通過微信視頻對患兒本周學習內容進行提問復習。②課前測驗：鏡片到達后，與患兒及其家長約定到院戴鏡時間，在患兒戴鏡前，小組成員將教學效果測試題發放給患兒或家屬填寫，要求10～15 min完成并上交，根據測驗結果了解患兒課前預習情況和知識掌握程度，確定課堂教學的側重點。

1.2.1.3.2課堂階段 為保證課堂教學的規范性和可行性，小組成員根據患兒學校學習和休息時間，與家長溝通協調統一安排在每周六或周日，由1名小組成員進行課堂集中授課，時間60 min，每次限1～5例患兒及其家長。授課內容分4個環節。①整合知識點：授課老師對患兒課前微信學習的內容進行梳理和小結，提煉出關鍵詞，如戴鏡前手衛生準備、戴摘鏡原則、戴鏡不適處理等，根據課前測驗結果，整合共性問題進行講解。②案例分析：列舉具有代表性的案例，如患兒男，9歲，小學四年級，于2017年5月驗配并訂制角膜塑形鏡，6月在護士指導下成功戴鏡并掌握戴摘鏡相關知識及操作技能，戴鏡1個月復查，檢測鏡片有多處劃痕。提出問題，“該患兒鏡片出現劃痕的可能原因是什么？”“該患兒哪些操作步驟存在嚴重錯誤？”“什么方法可以避免鏡片劃痕的發生？”“戴上有劃痕的鏡片可能會出現什么異常情況？該如何正確處理？”老師在分析案例時根據問題引導患兒思考，鼓勵其積極發言、討論和提問，對患兒提出的疑問深入講解以拓展其相關知識點。③示范操作：授課老師從手衛生、清洗鏡片、戴鏡、摘鏡等步驟逐項進行示范操作，每個項目示范結束后隨機抽取1例患兒實時演練并表達自身感受，授課老師對患兒操作的準確性、規范性進行評價，直至完成全部操作步驟。④戴鏡：授課結束后，每例患兒均由1名小組成員一對一跟進戴鏡全部操作。若反復試戴3次未能成功，停止本次戴鏡，預約7 d后再學習及戴鏡。

1.2.1.3.3課后階段 授課老師對本次課堂教學過程、戴鏡情況進行總結，將患兒在學習、戴鏡過程中遇到的問題進行整理，并結合相關知識點的分享一起發送到微信群，便于患兒及其家長課后復習。同時將總結信息反饋給其他教學小組成員，使后期的教學更有的放矢。

1.2.2評價方法 ①比較兩組戴鏡一次成功率(不需預約7 d后戴鏡，且患兒自行操作≤3次成功戴鏡)和總成功率(患兒自行操作成功戴鏡)。②比較兩組滿意度。采用自制滿意度調查問卷于患兒首次戴鏡結束后發放，由患兒或其家長自行填寫，包含服務態度、教學內容、教學方式、教學時間(各1個條目)及知識掌握程度(6個條目)，采用Likter 5級評分，“極不滿意”至“非常滿意”分別賦1～5分，總分10～50分，分數越高滿意度越好。

1.2.3統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組戴鏡一次成功率和總成功率比較 見表1。

表1 兩組戴鏡一次成功率和總成功率比較 例(%)

2.2兩組滿意度評分比較 見表2。

3 討論

3.1翻轉課堂教學能提高角膜塑形術患兒戴鏡成功率 表1顯示，干預組戴鏡一次成功率、總成功率顯著高于對照組(均P<0.01)。究其原因，8～12歲兒童注意力集中時間15～30 min，對學習的專注性較差，傳統戴鏡教學集中在首次戴鏡日短短數小時內，患兒接受能力有限，導致掌握的知識不足，戴鏡操作不熟練。翻轉課堂是利用講義、PPT課件和視頻等信息技術手段，構建信息化教學環境，重新規劃課前、課內、課后教學內容，通過知識傳遞、知識內化、知識鞏固的有序安排，達到對傳統課堂教學模式革新的教學設計方法[6-8]。翻轉課堂教學模式采用先學后教的形式，將角膜塑形鏡首次戴鏡需要掌握的知識在課前由患兒及家長自學，課堂完成知識的內化，打破了傳統教學模式對學習進度和空間的限制，提高了學習效率[9-10]。本研究在課前階段將課程內容通過PPT、視頻兩個方式向患兒呈現，視頻演示戴鏡全過程所有操作，PPT課件呈現角膜塑形術基礎知識，課堂階段通過整合知識點、案例分析、示范操作，循序漸進引導患兒主動學習、思考，自學期間若遇到疑問可以反復觀看教學資料，并從資料中尋找答案，對于無法解決的問題可以在課堂上討論，老師授課時結合案例分析使枯燥的學習變得生動而易于理解，示范操作把理論知識和實踐充分結合，使患兒自學的知識得到鞏固和內化，提高了患兒的學習效率和效果，從而提高戴鏡成功率。

表2 兩 組 滿 意 度 評 分 比 較 分，

3.2翻轉課堂教學能提高角膜塑形術患兒及家長的滿意度 表2顯示，干預組對服務態度、教學內容、教學方式、教學時間、知識掌握程度評分及總分顯著優于對照組(均P<0.01)。與李晴等[11]研究結果相似。分析原因為，翻轉課堂是以學習者需求為核心的教育模式，改變了傳統灌輸式老師講授為主的教學模式，形成“以患兒為主體、教師為主導”的模式，由患兒在學習需求的驅動下主動完成學習內容[12]。本研究采用翻轉課堂模式進行教學，要求患兒在訂制鏡片到達前在家長督導下觀看微信群發布的PPT課件、操作視頻，PPT課件、操作視頻均以患兒配戴角膜塑形鏡的需求為中心進行編制，擺脫了傳統口頭宣教及紙質健康宣教手冊的無趣乏味；鏡片到達后課堂授課前的測試，能了解患兒自學知識的漏缺點，通過課堂授課老師講解、互動學習、生動的案例分析等，充分調動患兒對學習的興趣、積極性和主動性，提高患兒知識掌握程度，促進戴鏡成功率，最終提升患兒及其家長對教學滿意度。

4 小結

翻轉課堂教學能提高角膜塑形術患兒的戴鏡成功率，提升患兒及其家長對教學的滿意度，是豐富患兒健康教育形式的一次成功嘗試。目前該方法僅應用于角膜塑形術患兒首次戴鏡教育，下一步考慮延伸至治療全程做進一步研究。本研究針對的患兒無需住院治療，居家教育期間如何提高患兒依從性是主要的難點，在實施中應注意提高患兒及家長的學習依從性。本研究通過建立微信群，由家長將患兒學習過程拍攝視頻發布微信群進行效果監督尚滿意。此外，翻轉課堂教學具有較高的靈活性、專業性，因此要求授課老師必須不斷充實專業知識和技能、溝通交流能力、心理素質、應變能力等，才能提供高質量的教學。