慢性傷口患者對專科聯盟基層醫院衛生服務需求調查

董敏，楊旭紅，鄭敏，畢科，殷學利，黃素群

隨著人們生活方式的改變及老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為人類健康的頭號殺手，慢性傷口就是其中1種[1]。慢性傷口種類繁多、病因復雜，容易繼發感染等并發癥，經久不愈且反復發作，同時高昂的治療費用給患者家庭和社會造成沉重負擔[2-4]。慢性傷口的治療、護理和康復，需要醫院、社區、家庭的多方努力。然而，我國優質醫療資源主要集中在大城市大醫院，基層醫院優質醫療資源缺乏[5]，使基層醫院和社區、家庭的大量慢性傷口患者難以得到有效、規范的治療和護理。面對醫療資源的不均衡，醫聯體已成為國內外醫療衛生體制改革的大方向和必然選擇[6]。但目前醫聯體護理管理工作沒有成熟的模式，如何與醫聯體工作目標相契合值得深入研究和探討[7]。在此背景下，筆者所在醫院也開始相關探索，于2018年初聯合重慶市市區及周邊區縣醫院成立專科護理聯盟。該聯盟由牽頭單位(我院)和成員單位(65所醫院)組成，旨在通過技術幫扶、人才培養等方式，搭建重慶地區專科護理的交流平臺，帶動和輻射基層醫療護理技術，推動區域醫療資源共享，并根據聯盟發展及成員單位需求，適時開展其他業務合作。為了構建和實施基于該聯盟的慢性傷口醫療協作服務模式，本研究調查慢性傷口患者的就診醫院選擇、影響因素以及對基層醫院的衛生服務需求，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2018年3～6月分別對我院和專科聯盟內6所基層醫院(包括4所區縣二級醫院、1家鄉鎮衛生院和1家社區衛生服務中心)就診的慢性傷口患者進行調查。納入標準：確診為糖尿病性潰瘍、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍等慢性傷口；患者或其照顧者無交流障礙，能有效溝通；知情并愿意參與本次調查。排除標準：病情不穩定，無法接受調查；理解及表達有缺陷。有效調查800例，男528例，女272例；年齡21～91(58.31±21.79)歲。文化程度：小學以下188例，初中278例，高中/中專232例，大專以上102例。糖尿病性潰瘍287例，壓力性損傷207例，靜脈性潰瘍121例，動脈性潰瘍100例，其他85例。其他一般資料分布，見表1。

1.2方法

1.2.1調查工具 參考相關文獻[5，7]自行設計調查問卷，經我院6名傷口治療師2輪評審修訂而成。主要包括3個方面內容:①患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、居住地、傷口類型、自理能力(采用Barthel評定量表進行測評，得分≤40分重度依賴為完全不能自理，41～99分為部分自理，100分為完全自理)、醫療費用支付方式等10個條目；②慢性傷口患者選擇就診醫院級別及原因，包括醫療水平高、就近方便、報銷比例高、有專業傷口治療師等6個選項，可多選；③慢性傷口患者對基層醫院的衛生服務需求，包括疾病管理能力、健康教育咨詢及聯動能力3個維度16個條目，采用Likert 5級評分法，非常需要、需要、一般、不太需要、不需要依次賦5、4、3、2、1分。經6名專家評審，該問卷的內容效度為0.95。對我院30例患者預調查，問卷Cronbach′s α 系數為0.826。

1.2.2調查方法 調查前組織調查人員培訓，采用統一指導語解釋本調查的目的及問卷填寫方法。取得患者或其家屬同意后，采用不記名的方式展開調查。能獨立完成填寫問卷者由其獨立完成；不能獨立完成者，調查人員根據調查對象的真實反饋代替填寫問卷。共發放問卷830份(其中我院530份，基層醫院300份)，收回問卷818份，其中有效問卷800份，問卷有效回收率96.4%。

1.2.3統計學方法 資料輸入SPSS22.0軟件行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1慢性傷口患者選擇就診醫院影響因素 316例(39.5%)就診首選三級醫院，484例(60.5%)選擇基層醫院。不同性別、文化程度、傷口類型、患者就診醫院選擇情況比較，差異無統計學意義(均P>0.05);有統計學意義的項目，見表1。

表1 不同特征患者就診醫院選擇差異有統計學意義的項目 例(%)

2.2慢性傷口患者選擇就診醫院的原因 見表2。

表2 慢性傷口患者選擇就診醫院的原因

2.3慢性傷口患者對基層醫院的衛生服務需求 722例(90.2%)慢性傷口患者對基層醫院有衛生服務需求,各條目需求得分見表3。

3 討論

3.1慢性傷口患者就診醫院選擇及影響因素分析 充分了解慢性傷口患者的就診流向及影響因素，才能針對性地提供醫療服務[8]。本調查顯示，39.5%的慢性傷口患者就診選擇三級醫院，60.5%選擇基層醫院，選擇前者的主要原因是醫療水平高、有專業的傷口治療師和傷口護理產品，而選擇后者的主要原因是醫保報銷比例高、就近方便，主要與我國醫療資源分配不均、醫保制度不完善等有關[9]。不同居住地、年齡、病程、自理能力、家庭人均月收入、醫療費用支付方式的患者就診醫院選擇差異有統計學意義(均P<0.01)。居住在農村的患者更愿意選擇基層醫院，可能與距離近、醫保報銷比例高有關。年齡越大、病程越長、自理能力越低的患者選擇基層醫院的比例越高，可能與年齡越大、病程越長的慢性傷口患者并發癥越多，就醫越頻繁有關，由于行動不便、交通、經濟等更青睞于基層醫院[10]。收入越低的患者更傾向于選擇基層醫院，與基層醫院醫療費用相對低廉有關[8]。居民醫保或自費患者選擇基層醫院的比例更高，這可能是受各類醫保在不同機構報銷比例不同的影響[10]。提示基于專科聯盟的慢性傷口醫療協作服務內容設置時，應充分考慮患者年齡、居住地、自理能力、經濟狀況等因素，提供多樣化的醫療服務，以滿足不同層次的慢性傷口患者。

表3 慢性傷口患者對基層醫院的衛生服務需求得分(n=722)

3.2慢性傷口患者對基層醫院的衛生服務需求 目前，我國為緩解大、中型醫院住院壓力，對一些病情穩定但需要長期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫院換藥。但基層醫院醫療技術力量較薄弱，無法為患者提供全面、高質量的專科護理，使慢性傷口患者的持續性診療受到很大限制[11]。本調查顯示，90.2%的慢性傷口患者對基層醫院有衛生服務需求，其主要需求包括傷口換藥，并發癥預防、識別及處理，提供各類傷口敷料，傷口評估，按病情及時便捷向上轉診，能獲得專家現場或遠程會診等。因此，亟需能以患者需求為導向的有效途徑搭起三級醫院與基層醫院的橋梁，利用專科資源優勢精準幫扶基層醫院，以提高基層醫院慢性傷口診療水平，滿足慢性傷口患者對基層醫院的衛生服務需求。但基層醫院醫護人員對傷口的認識不足、評估能力有限、護理觀念陳舊、治療技術落后的問題已長期存在[12]，如何“強基層”是亟需解決的問題。在工作開展時要充分發揮聯盟核心單位(牽頭醫院)對基層醫院的帶動作用，工作內容須聚焦到滿足慢性傷口患者的具體需求上，對基層醫院開展慢性傷口技術支援、雙向轉診、遠程會診、人才培養等，并結合線下現場指導、繼續教育，多管齊下提高基層醫院醫療衛生服務能力，努力適應慢性傷口患者的需求，促使衛生資源合理配置。

4 小結

目前，我國醫聯體建設尚處于探索階段，根據需求設置工作內容，有針對性地開展各類服務，逐步推進建設尤為重要。本研究以專科聯盟為載體，對聯盟內慢性傷口患者的就醫流向、影響因素及對基層醫院的衛生服務需求調查發現，慢性傷口患者對就醫醫院的選擇不同，受多方面因素的影響，對基層醫院的衛生服務需求較高，專科聯盟核心單位應選擇合適的方式幫扶基層醫院，提供多樣化的醫療服務，以滿足不同層次患者對基層醫院的衛生服務需求。但本研究僅從患者的角度進行調查，下一步可展開對醫務人員、醫院管理者的調查，從而為專科聯盟傷口護理工作提供更全面、有效的數據。