中文版共情溝通編碼系統在新生兒監護室護患溝通中的應用

邵雨娜，孫慧敏，李敏麗，黃婧雯，黃蓉蓉，李娜

共情(Empathy)的過程可被看作為一個動態、連續和交互的4個階段，分別為情緒性共情、認知性共情、行為性共情和自我理解[1-2]。整個階段中，與情緒性共情(情感共鳴或情緒感染)和認知性共情(換點采擇或換位思考)不同的是，僅行為性共情(共情溝通)能被外界觀察或測量[3]。共情溝通是指運用積極的溝通行動向對方表達自身的理解[4]，其優勢在臨床護理工作中已被認可[5-6]，尤其是在新生兒監護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)等實施封閉式管理制度的科室[7]。目前，國內外學者對共情測量問卷的編制、漢化和運用已進行大量研究，但多選用自評型測量工具[8-9]，鮮見使用觀察型測量工具。此外，國內研究也多關注護患溝通中的護士或患者單方面的現狀，而溝通作為一項交互式活動，應納入溝通雙方[10]。共情溝通編碼系統(Empathic Communication Coding System，ECCS)作為觀察型測量工具，已被國外學者應用于探索腫瘤科、內分泌科和社區的臨床溝通行為，具有良好的信效度[11-13]，其能為觀察者提供多層級的行為編碼來識別和歸類溝通雙方的行為，以此探索行為模式。本研究將其進行跨文化調適后應用于NICU臨床場景，探索NICU護患共情溝通行為模式，旨在為未來的共情測量提供可靠的工具，也為今后了解共情現狀和構建培訓方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1NICU護理人員 2017年5～7月選取我院NICU在職的32名護理人員為研究對象。納入標準：在NICU工作>1個月；擁有護士執業資格證。排除標準：不直接與患兒及其家屬接觸或休假、外出學習、中途出科的護士。均為女性，年齡21～35(26.63±3.65)歲；工作年限1～12(4.29±3.33)年；護士15名，護師15名，主管護師2名。

1.1.2住院患兒及其父母 選取2017年5～7月在我院NICU住院患兒父母。納入標準：其患兒住院天數>1 d；1周預計不少于2次探視；每次探視預計不少于20 min；具備基本的聽說能力。剔除標準：患兒中途出院或死亡；中途放棄參與研究(如拒絕錄音)。共納入64例患兒的父母，父母同時探視14例，母親單獨探視22例，父親單獨探視28例；實際參與對話78人。

1.2方法

1.2.1ECCS漢化和修訂

1.2.1.1ECCS介紹 ECCS是基于共情溝通-共情反應模式(Empathic Opportunity-Response Mo-del)，由Bylund等[14]研制的用于識別醫護患溝通行為模式的觀察型測量工具。原作者為編碼者提供了每個行為指標的定義和具體示例，并界定編碼包含兩個部分：識別患兒家屬主動提供的共情機會；將護理人員對此作出的反應進行編碼。

1.2.1.2ECCS漢化 成立以護理部副主任為研究負責人的研究小組，共6名成員，其中有國家二級心理咨詢師資質的護士3名，兒科臨床護士1名，公共衛生專業教師1名和英語教師1名；博士學歷1名，碩士3名，本科2名；高級職稱2名，中級4名。小組的主要任務是針對臨床實際護患溝通情況，漢化并修訂ECCS，使其更適合國內護理環境。此外，原作者作為本研究的顧問，支持并參與編碼系統的跨文化調適。采用“翻譯-翻譯合成-回譯”的方式，首先由2名中文為母語且精通英語的小組成員對原編碼進行翻譯，其中1人具有醫學背景并熟知ECCS的結構和使用過程，另1人從未接觸過ECCS。經2人討論并達成一致形成初版的中文版ECCS。由1名精通雙語的小組成員結合2份翻譯與原文合成1份綜合版編碼系統。最后，另外2名從未接觸ECCS的小組成員將其回譯為英文，交予專家小組審核。

1.2.1.3ECCS修訂 研究小組修改中文版ECCS每項行為指標的含義和示例的表達及語言習慣，使其符合中文環境，形成最終版本的編碼系統。該編碼系統被分為兩部分：五類共情機會和七類共情反應，見圖1。

圖1 中文版共情溝通編碼系統

1.2.1.4預試驗 選取30名護理在讀研究生(至少有1個月在NICU實習的經歷且擁有護士執業證)進行預試驗。因編碼系統必須以真實對話為基礎的特性，預試驗以創建NICU護患溝通的模擬情景進行，標準化病人(Standard Patient，SP)主動向參與者提供共情機會，并由2名編碼人員(護理學在讀研究生，有1個月以上NICU實習經歷)運用ECCS對同一個模擬情景進行現場編碼。模擬結束后SP完成自制問卷調查，內容包括“您認為參與者是否識別了您的共情機會？”和“您認為參與者的共情反應等級是多少？”，并分別采用二進制評分(是或否)和Likert 7級評分。采用多質多法矩陣(Multitrait-multimethodmatrix，MTMM)報告編碼系統的構念效度[15]，即比較模擬者(SP)和評定者(編碼者)結果的相關性，結果顯示構念效度為0.830和0.853(均P<0.05)。同時，計算2名編碼者的評定者間信度，中文版ECCS的評定者間信度為0.844(P<0.01)。

1.2.2中文版ECCS的應用 ①溝通場景錄音。應用非參與式觀察法，采用錄音設備收集NICU護理人員與患兒父母的對話錄音。研究人員與在職人員衣著一致，并與科內醫務人員熟悉，不影響其日常溝通工作。在每日固定溝通時間開始前(工作日10：00～12:00)，將錄音設備置于常規溝通地點并開啟，與溝通雙方保持一定距離，記錄每次溝通的時間節點和研究對象。在固定時間溝通的內容主題飽和后，增加其他時間段的溝通內容，盡量涵蓋更多溝通場景。錄音內容為臨床場景中護患正式或非正式溝通，本研究涵蓋的溝通場景包括出院、入院、外出檢查、轉入普通病房、轉出其他醫院等。②編碼。正式運用ECCS進行文本分析前，研究負責人再次對2名編碼者進行2 h培訓，內容包括對編碼手冊的學習、具體示例和錄音學習等，保證編碼質量。培訓后，編碼人員將錄音資料分成兩大部分，首先，2名編碼人員同時編碼第一部分的數據，用于識別在NICU情景下的共情機會和反應。其次，當行為指標穩定后，2名編碼人員分別獨立編碼第二部分數據，2份編碼的相關系數為0.886(P<0.01)。最后2名編碼人員與研究負責人共同討論不一致的編碼，得出最終編碼。

1.2.3倫理學控制 通過醫院倫理委員會審核，嚴格按照納入標準篩選參與者，并采用統一指導語向其解釋本研究的目的、意義和研究方法。簽訂知情同意書后，研究者必須在每次錄音前取得參與者的口頭許可(患兒父母的許可由護士詢問)并將錄音匿名編號。當參與者因參與研究心理不適而退出時，充分尊重參與者的意愿。在緊急情況下(如搶救)停止錄音。所有參與者均匿名編號。分析和編碼前，所有錄音及時且逐字逐句轉錄于Word文檔。

1.2.4統計學方法 運用EpiData3.1和SPSS21.0軟件進行雙路錄入。因共情反應分布層級的數值不符合正態分布，采用Kruskal-WallsH檢驗比較多重層級的差異性，并采用中位數和偏度比進行描述性分析。檢驗水準α=0.05。此外，錄音資料采用傳統扎根理論[16]分析在NICU護患溝通過程所出現共情機會和反應的特定含義，并從數據中提取典型示例。

2 結果

2.1患兒父母的共情機會 本研究共收集66段護患溝通的錄音，識別91個共情機會-共情反應的對話組合，其中溝通場景為出院39段，入院8段，轉入普通病房13段，外出檢查4段，臨終關懷2段。平均每段錄音出現1～4(1.62±0.91)次共情機會，中位數和四分位間距為1(1，2)。多數患兒父母選擇直接表達“挑戰”(38.5%)和“情緒”(29.7%)類型的共情機會，其次是“間接”(20.9%)和“進展”(6.6%)的表達，極少采用“護士引發”(4.4%)的表達。患兒父母主動提供的共情機會定義、示例和頻數分布，見表1。

表1 患兒父母主動提供的共情機會

2.2NICU護理人員的共情反應 護理人員對患兒父母通常采取“隱性識別”(27.5%)和“識別但未追問”(23.1%)的溝通策略，其次為“拒絕”(16.5%)、“識別且追問”(15.4%)和“敷衍”(14.3%)，而“共享情緒和經驗”的方式則在本研究中未被使用。ECCS中共情反應的層次在NICU中的定義、示例和頻次見表2。5種共情機會下的共情反應有差別(H=12.57，P<0.05)，其中“情緒”型共情機會相對于其他類型的機會能夠得到更高層級的共情反應，見表3。

表2 NICU護理人員共情反應

表3 不同類型共情機會下共情反應的層級分布 次(%)

注：等級6均為0。

3 討論

3.1中文版ECCS有助于了解患者及其家屬的情緒照顧需求 本研究顯示，患兒父母更傾向于表達“挑戰”類的共情機會，與國外研究結果不一致[13]，可能與中外文化差異(如情緒表達習慣)等因素有關。父母多關注患兒病情或其自身的負面事件，而長期處于負面情緒會影響患兒父母對醫療決策的判斷，從而影響患兒預后[17]。因此，識別和回應患兒父母的負面情緒可被看作為有效溝通的契機，也是進行情緒照顧的方式。其次，父母也多使用直接表達“情緒”的方式，進一步證明患兒入院后其父母多處于持續高應激的狀態[18]。研究表明，患兒父母經歷多種負性情緒體驗，如焦慮、愧疚、悲傷、恐懼、憤怒和缺乏控制等[19]，而引發原因多為與患兒分離、消息的不確定、與醫務人員的無效溝通和陌生環境等[20]，因此父母有需要被幫助的意愿。患兒父母較少選擇“間接”表達，且每段對話中至少包含1次以上的共情機會，進一步說明父母對醫務人員的有效溝通信息和情感回應的需求。有學者提出患兒父母并不期待護理人員有能力進行困難場景的共情溝通，但稱贊并指出護理人員擁有共情溝通能力的重要性[21]。因此，護理人員應為患兒父母提供情感支持。

3.2中文版ECCS有助于了解護理人員的共情現況 在共情反應方面，護理人員多采用“隱性識別”的方式回應共情機會，而“共享情緒和經驗”的回應則未出現，與國外研究結果一致[13]，說明護理人員傾向于關注醫療信息等內容，并進行程序化溝通。然而，有研究指出，僅關注疾病情況(如檢查結果)可能會阻礙護理人員回應情緒體驗，因而忽略患兒父母在患兒住院時或出院后的關鍵作用[22]。此外，護理人員也極少主動引發溝通的機會，多采用封閉性的問話方式。可能由于高強度的職業性質，護理人員會選擇主觀或被動地忽略共情機會，以便快速完成工作任務。有研究指出我國護理人員共情能力處于中等水平[23]，但本研究發現，當患兒家屬直接表明情緒時(如害怕、擔憂和恐懼)，護理人員能夠進行更高層級的回應，說明護理人員缺乏的不是共情能力，而是能夠有準備、有計劃地與患兒家屬進行共情溝通的技巧。然而，溝通能力并非與生俱來，也不隨年資的增長而提升[24]。因此，針對性的共情溝通培訓具有必要性。中文版ECCS不僅可用于了解護患溝通行為模式，也可用于構建共情培訓內容和評價效果[25]，尤其是真實情境下的長期效果，幫助其識別潛在的共情機會并抓住溝通契機[10]，為在復雜的臨床環境中與患者溝通做好準備。

3.3中文版ECCS有助于獲取客觀性測量數據，探索溝通行為模式 共情溝通被認為是護理人員應該具有的品質，有利于建立信任的護患關系，以實現高質量的照顧[3]。共情測量是共情研究的關鍵部分，在評價共情培訓效果時，客觀測量工具優于主觀測量工具[26]。本研究對ECCS進行漢化并將其應用于NICU護患溝通，具有良好的信度和效度，可用于探索國內護患之間的共情溝通模式。但值得注意的是，中文版ECCS只能被應用于測量模擬或真實情境下的溝通行為[14]，僅側重于外在的共情溝通(行為性共情)，而非內在的情緒性共情(情緒感染)。此外，ECCS可能缺乏對非語言性溝通行為的準確識別(如觸摸和靠近)，未來研究可考慮從此方面著手，探討其在共情溝通的具體作用。

4 小結

中文版ECCS可用于NICU環境，但研究樣本有限，研究結果可能被外在環境等混雜因素影響，如護患溝通多發生于辦理出院的場景。未來的研究可選擇擁有不同管理方式的場所，如開放式或半開放式管理的醫院，比較不同管理模式下的共情溝通需求和現狀。此外，本研究未探討患兒父母對護理人員的共情回應的反饋，未來的研究可從此方面進一步探索。