精神分裂癥患者幻聽自我管理效果評價

金全香，陳兆紅，祖鳳英，劉壽娟

幻覺妄想是精神分裂癥常見的陽性精神病性癥狀，而幻聽是最為常見的幻覺之一[1]。幻聽不僅造成患者嚴(yán)重的功能受損及主觀痛苦體驗，而且在幻聽支配下患者所采取的行動還會對他人及社會造成危害[2]。臨床雖然經(jīng)過充分的藥物治療，仍有約1/3患者的幻聽癥狀不能消除[3-4]。文獻表明，自我管理可有效提高患者的自我效能，增強患者自我管理癥狀的能力，使患者逐漸恢復(fù)正常的生活[5-7]。我院針對精神分裂癥幻聽患者進行幻聽自我管理干預(yù)，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2018年12月選取本院成年精神科男女各2個病房的精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神疾病的國際分類(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；已服用抗精神病藥足量治療3個月以上，但幻聽癥狀未好轉(zhuǎn)；患者陽性和陰性癥狀量表(PANSS)幻聽癥狀評分≥3分；具有初中以上文化程度，年齡18～60歲；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體與神經(jīng)系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病；伴有心境障礙或其他嚴(yán)重精神障礙；智力障礙。按病區(qū)分為干預(yù)組和常規(guī)組各45例(男女病區(qū)各1個)，干預(yù)過程中脫落7例(干預(yù)組3例，常規(guī)組4例)，其中2例不愿繼續(xù)參與研究，5例不愿繼續(xù)治療出院。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均接受幻聽常規(guī)護理，包括:①幻聽評估。患者入院當(dāng)天以溝通性訪談方式詳細(xì)收集幻聽相關(guān)資料，評估患者幻聽的內(nèi)容、形式、頻率；幻聽對患者情緒、行為的影響；既往應(yīng)對幻聽的方式及效果；識別幻聽的能力，接受幻聽的程度；運用量表評估幻聽癥狀、自殺及暴力風(fēng)險。②幻聽知識宣教。住院期間接受2次集體宣教，宣教內(nèi)容為幻聽概念、幻聽分類、幻聽增多原因、幻聽?wèi)?yīng)對方法。③幻聽病情觀察及護理。評估幻聽出現(xiàn)的頻率、內(nèi)容，針對幻聽對患者行為、情緒的影響給予相應(yīng)的護理，對有命令性幻聽及存在自殺、暴力高風(fēng)險的患者重點看護。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實施幻聽癥狀自我管理干預(yù)共4周。干預(yù)前為患者提供筆、筆記本1本、應(yīng)對卡片、帶錄音的隨身聽1個及自行設(shè)計的幻聽自我管理記錄單。

1.2.1.1成立研究小組并開展培訓(xùn) 成立研究小組，由3名醫(yī)生(主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名)及5名精神科專科護士(主任護師、三級心理咨詢師1名，副主任護師、二級心理咨詢師2名，主管護師且經(jīng)培訓(xùn)為“標(biāo)準(zhǔn)化病人”2名)組成。根據(jù)幻聽自我管理的相關(guān)內(nèi)容，研究小組對干預(yù)組病房的護士進行2次理論和1次技能培訓(xùn)，要求掌握幻聽自我管理內(nèi)容及正確運用，考核合格方可承擔(dān)干預(yù)組的研究護士。

1.2.1.2幻聽的自我識別和自我認(rèn)知

1.2.1.2.1幻聽的自我識別 采用錄音、詢問他人是否聽到聲音及定位聲音3種方法[8]識別驗證幻聽，幫助患者對幻聽進行自我識別，干預(yù)的前3 d完成。①錄音:準(zhǔn)備好錄音機和筆記本，當(dāng)患者表述自己正在聽到一些聲音時，打開錄音機錄音，同時要求患者描述聽到的聲音，幻聽結(jié)束后讓患者聽錄音回放和看自己記錄的內(nèi)容，然后進行錄音與記錄是否一致的辨別。②詢問其他人是否聽到聲音:首先幫助患者選擇信任的、合適的聲音辨認(rèn)人選，包括家屬、朋友或者醫(yī)護人員2名以上。當(dāng)患者出現(xiàn)幻聽時，讓其詢問現(xiàn)場選定的聲音辨認(rèn)人選是否同樣聽到聲音，通過現(xiàn)實檢驗，幫助患者進一步識別幻聽，重新建立自己的信心。③定位聲音(地理位置):通過變換自己的位置，檢驗聲音有沒有變化，如果患者回答沒有變化，可以讓患者解釋這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。每例患者均采用以上3種方法辨別其聽到的聲音是真實客觀存在還是幻聽。

1.2.1.2.2改變幻聽的自我認(rèn)知 在患者能夠正確識別自己聽到的聲音是幻聽的基礎(chǔ)上，采用集體宣教、小組學(xué)習(xí)、個別輔導(dǎo)等方式，運用多媒體、角色扮演等多種方式傳授幻聽相關(guān)知識，如護士直接引導(dǎo)其說出是什么原因?qū)е禄寐牎⑷绾伟l(fā)生變化及對自己的影響。根據(jù)患者的情況，給予個性化的講解，幫助患者重新認(rèn)知幻聽，糾正不合理信念[9]，使患者坦然接受幻聽是生活的一部分，接納它的存在，接受患者的角色。2 d完成。

1.2.1.3幻聽?wèi)?yīng)對技巧培訓(xùn) 安排患者出現(xiàn)幻聽前練習(xí)幻聽?wèi)?yīng)對技巧，時間1周。護士通過講解、示范等方法，教會患者掌握幻聽的60個應(yīng)對策略清單[8]中分散注意、聚焦和元認(rèn)知3種以上應(yīng)對方法，每次1 h，上下午各1次，訓(xùn)練2 d。當(dāng)患者再次出現(xiàn)幻聽時，要求患者運用所掌握的技巧應(yīng)對，并自行制定或與護士共同制定應(yīng)對卡。應(yīng)對卡內(nèi)容包括問題和應(yīng)對策略，問題可以是同一個，也可以是不同的；應(yīng)對策略如果有效可以長期使用，如果無效或者效果不明顯，則重新制定；當(dāng)患者出現(xiàn)幻聽時，其能按應(yīng)對卡上的策略去應(yīng)對。應(yīng)用后護士與患者共同評價效果，根據(jù)效果予相應(yīng)修改。每次1 h，上下午各1次，訓(xùn)練3 d。應(yīng)對卡見樣表1。

樣表1 幻聽?wèi)?yīng)對卡

1.2.1.4阿凡達式和虛擬現(xiàn)實情景干預(yù)訓(xùn)練

1.2.1.4.1阿凡達式干預(yù)訓(xùn)練 研究小組成員中的心理咨詢師以“阿凡達”的口吻充當(dāng)幻聽的發(fā)音者與患者交流，注意與患者幻聽的內(nèi)容及口音、音調(diào)和語氣相同。心理咨詢師在和“阿凡達”兩個角色間不斷切換中持續(xù)推動談話的進行，給予患者言語上的幫助、鼓勵、溫暖、理解與關(guān)愛，讓患者產(chǎn)生幻聽時聽到的聲音是鼓勵和接受自己的，而不是傷害和厭惡自己的；同時鼓勵患者適應(yīng)聲音，對抗那些經(jīng)常威脅或傷害他們的聲音，讓患者明白幻聽不能傷害他們[10]，從而接納自我。每次訓(xùn)練1 h，上下午各1次，訓(xùn)練5 d。

1.2.1.4.2虛擬現(xiàn)實情景訓(xùn)練 干預(yù)前由護士評估患者幻聽的內(nèi)容、人物特征和語氣，指導(dǎo)患者口頭描述、模擬并錄音。研究小組成員中的2名“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，根據(jù)患者描述的錄音進行模擬并錄音，然后播放，由患者自己評價模擬聲音與其聽到的聲音有無差別，直到模擬的聲音與患者聽到的聲音接近為止，如果患者同時聽到多個聲音，則選擇對其影響最大的一個聲音進行模擬。通過模擬的聲音呈現(xiàn)虛擬現(xiàn)實情景，來訓(xùn)練患者對幻聽不同應(yīng)對技巧的應(yīng)用[11]。虛擬現(xiàn)實情景訓(xùn)練時首先播放模擬的錄音給患者聽，觀察患者采取的應(yīng)對策略及效果，對無效及危險的策略及時干預(yù)；然后在評估患者應(yīng)對特質(zhì)的基礎(chǔ)上，采用聚焦、元認(rèn)知的方法[8]為其提供個性化應(yīng)對方法；最后與患者討論不同應(yīng)對技巧對其幻聽的改善效果，讓患者選擇適合自己的最佳應(yīng)對方法。每次訓(xùn)練1 h，上下午各1次，訓(xùn)練5 d。

1.2.1.5幻聽癥狀自我管理記錄 當(dāng)患者每次出現(xiàn)幻聽時，按照研究小組自行設(shè)計的精神分裂癥患者幻聽自我管理記錄單記錄。記錄單包括幻聽癥狀自我描述(包括幻聽內(nèi)容、情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、幻聽誘因、不良影響評價)、幻聽自我應(yīng)對技巧(包括幻聽自我認(rèn)知、幻聽自我應(yīng)對技巧掌握清單、幻聽自我應(yīng)對技巧應(yīng)用清單、應(yīng)對時長)以及幻聽改善情況(情緒變化、行為變化，0～分表示改善好至沒有改善)的自我評價3個方面11項內(nèi)容，列出相應(yīng)的選項，由患者選擇數(shù)字代號填寫，幻聽誘因客觀描述。每周由護士與患者進行1次會談，讓患者就幻聽自我管理進行回顧總結(jié)，思考1周內(nèi)經(jīng)過幻聽自我管理(活動、認(rèn)知、應(yīng)對方法)后幻聽出現(xiàn)了哪些變化(幻聽頻率、強度、情緒、行為等變化)，連續(xù)訓(xùn)練直到患者掌握運用。

1.2.2評價方法 ①精神病性癥狀評定量表-幻聽子量表(PSYRATS-AH)[12]。由徐子燕等[13]漢化，共11個項目，涉及幻聽的頻率、強度、控制能力及幻聽的影響等方面，各項由輕到重計0～4分，總分0～44分，得分越高幻聽越嚴(yán)重。②自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)。由11個項目組成，主要評價精神分裂癥患者對疾病的認(rèn)識及對治療的態(tài)度，采取3級評分制，2分為有全部自知力，1分為有部分自知力，0分為無自知力，分?jǐn)?shù)越高，說明治療態(tài)度和自知力恢復(fù)越好[14]。由2名臨床主治醫(yī)師進行盲法評定，PSYRATS-AH、TAQ的評定者間信度(ICC)均為0.91。兩組均于入院時(干預(yù)前)及干預(yù)3個月后(干預(yù)后)各評定1次，取2名評價者評分均值。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后ITAQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ITAQ評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后PSYRATS-AH評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PSYRATS-AH評分比較 分，

注：t1、P1為干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)前后差值比較。

3 討論

3.1實施幻聽癥狀自我管理可提高患者的自知力與治療態(tài)度 自我管理是患者根據(jù)醫(yī)護人員傳授的知識和技能，進行治療、行為和環(huán)境方面的調(diào)整，強調(diào)患者自身管理疾病的能力。精神分裂癥是一種慢性且易復(fù)發(fā)疾病，由于藥物不良反應(yīng)及患者對疾病癥狀無自知力，患者服藥依從性差且隨著出院時間延長而服藥依從性降低[15]。文獻顯示，自我管理可以明顯改善患者的自知力及治療態(tài)度[16-17]。本研究中，實施幻聽癥狀自我管理干預(yù)3個月后干預(yù)組ITAQ評分顯著高于常規(guī)組(P<0.01)。通過錄音、詢問他人是否聽到聲音及定位聲音3種方法識別幻聽，使患者能夠正確認(rèn)識幻聽，在此基礎(chǔ)上，通過護士的個性化指導(dǎo)幫助患者對幻聽認(rèn)知的重建，使患者能夠坦然接受幻聽和適應(yīng)幻聽的存在，接受患者角色；同時，幻聽自我管理記錄單的使用，使患者的自知力維持在一個穩(wěn)定的水平，提高治療態(tài)度和服藥依從性。

3.2實施幻聽癥狀自我管理可有效降低幻聽對患者的影響 精神分裂癥患者最常見的幻聽是言語性幻聽。幻聽內(nèi)容以斥責(zé)、諷刺、嘲笑甚至威脅、辱罵或命令多見。該類幻聽常會引起患者痛苦、憤怒和不安，甚至產(chǎn)生興奮、激動或自傷傷人行為，危害自身和社會。本研究中，兩組患者經(jīng)過藥物治療和常規(guī)護理，幻聽癥狀有明顯的改善。干預(yù)組實施幻聽癥狀自我管理干預(yù)3個月后，對聲音起源的信念、幻聽的痛苦程度、聲音對生活的破壞、對聲音的控制及總分與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，這與相關(guān)文獻報道一致[18]。干預(yù)組1周的幻聽?wèi)?yīng)對技巧訓(xùn)練，教會患者使用應(yīng)對技巧及應(yīng)對卡；1周5次的阿凡達式干預(yù)和虛擬現(xiàn)實情景的應(yīng)對技巧訓(xùn)練，使患者在與虛擬的幻聽對話過程中積累一些自我管理的經(jīng)驗和技巧[19]，提高應(yīng)對幻聽的能力，有效降低幻聽帶來的痛苦；同時長期幻聽自我管理記錄單的使用，增強患者自我控制幻聽的信心。

4 小結(jié)

對精神分裂癥患者進行幻聽癥狀自我管理，可提高患者幻聽?wèi)?yīng)對技巧，改善幻聽的負(fù)面影響，最終達到管理自身疾病的目的。本研究存在干預(yù)時間短、樣本量較小的缺陷，需延長觀察時間、擴大樣本量進一步驗證，從而提供一種可靠、安全的非藥物干預(yù)手段。