肝癌術(shù)后早期下床活動方案的構(gòu)建及應(yīng)用

何寧寧，周利平，薛冰，王清，馮麗，任昊楨，施曉雷，陸巍

肝癌發(fā)病率及病死率高，手術(shù)切除是首選和最有效的治療方法。但肝切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)后并發(fā)癥高達15%～50%[1]，然而醫(yī)護人員較多關(guān)注患者術(shù)后生理學(xué)監(jiān)測，包括生命體征、肝功能指標及凝血功能等，忽視了早期活動[2-3]；加上患者存在“術(shù)后靜養(yǎng)”這一傳統(tǒng)觀念，早期活動實施不理想。調(diào)查顯示，肝切除術(shù)后1 d僅20%～28%患者下床活動，85%患者術(shù)后3～4 d才開始下床活動[4-6]，嚴重影響術(shù)后恢復(fù)。隨著加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的發(fā)展，ERAS應(yīng)用于肝切除患者早期下床活動干預(yù)[7-8]，取得明顯效果，包括減少肌肉丟失、降低肺炎及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間等。目前，國內(nèi)外研究及指南共識對肝癌術(shù)后早期活動的推薦缺乏具體可操作的流程與可應(yīng)用的方案(包括最佳的活動量與頻率、合理的活動開始時間、活動風(fēng)險管理等)，是影響早期活動實施的重要阻礙因素。本研究基于ERAS理念構(gòu)建肝癌術(shù)后患者早期下床活動最佳循證實踐方案并應(yīng)用，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科住院行肝臟切除手術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②確診為肝癌，無明確轉(zhuǎn)移灶，肝功能Child-Pugh A或B級；③術(shù)前評估無營養(yǎng)風(fēng)險，血紅蛋白>70 g/L；④意識清楚，能夠通過文字或語言與研究者溝通；⑤知情同意參加本研究。排除標準：①有肢體活動障礙或精神疾病；②有嚴重的并存疾病如3級以上高血壓、冠心病、重度貧血及嚴重心、肺、腎等功能障礙等；③術(shù)前使用抗凝劑；④大范圍、極量、復(fù)雜高風(fēng)險肝切除術(shù)，如行肝右三葉切除術(shù)、肝左三葉切除術(shù)、中肝葉切除術(shù)、尾狀葉切除術(shù)；⑤術(shù)中出血>800 mL；⑥在ICU停留時間>24 h。剔除標準：①研究過程中不能堅持；②發(fā)生重大病情變化，如死亡、出血、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。將2018年1～6月的45例患者設(shè)為對照組，7～12月53例患者為觀察組，觀察組退出研究5例(1例術(shù)后24 h內(nèi)腹腔內(nèi)出血，4例調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后因害怕再次疼痛未于手術(shù)24 h下床活動而退出研究)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究獲南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準(批準號2014ZSB175-2)，患者簽署知情同意書。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：DDG指吲哚菁綠肝臟功能儲備試驗。

1.2方法

對照組實施常規(guī)活動護理，包括：①責(zé)任護士術(shù)前1 d健康宣教，告知術(shù)后早期活動的益處，發(fā)放下床活動方法一覽卡；②術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵患者早期活動；③根據(jù)患者疼痛評分遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；④根據(jù)患者要求協(xié)助離床活動，對離床活動時間不做具體要求。觀察組基于“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式”[9]制定早期下床活動實踐方案并實施。

1.2.1成立項目小組 小組成員共12人，其中護士長1人，擔(dān)任組長，負責(zé)早期下床活動督導(dǎo)與質(zhì)量監(jiān)控。研究者(3人，2名主管護師、1名副主任護師)負責(zé)文獻查詢、證據(jù)提取、資料數(shù)據(jù)匯總分析和報告撰寫；ERAS專職護士1人，負責(zé)環(huán)節(jié)銜接和質(zhì)量管理，指導(dǎo)患者下床活動，數(shù)據(jù)收集；護士3人，負責(zé)早期活動實施、評估；專科醫(yī)生1人，負責(zé)評估病情，判斷疾病過程與早期活動方案制定；麻醉師1人，負責(zé)制定多模式鎮(zhèn)痛方案；疼痛專科護士1人，負責(zé)疼痛管理、疼痛評估與控制；康復(fù)師1人，為制定早期活動計劃提供咨詢。

1.2.2證據(jù)獲取 檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、EBSCO、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)肝切除術(shù)后早期下床活動的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機對照試驗、類實驗研究及專家共識，檢索時限從建庫至2017年12月。英文關(guān)鍵詞：hepatectomy/liver resection/hepatic resection，F(xiàn)TS/fast-track surgery/early mobilization/ERAS/enhanced recovery protocol/enhanced rehabilitation after surgery。中文關(guān)鍵詞：肝切除/肝癌手術(shù)/肝臟手術(shù)/快速康復(fù)/早期康復(fù)/加速康復(fù)/早期下床活動/離床活動/鍛煉。共檢索出401篇文獻，其中英文文獻350篇，中文文獻51篇。閱讀標題及摘要，篩選出34篇，精讀全文，納入干預(yù)措施包含早期活動或結(jié)局評價指標包含早期活動相關(guān)指標的文獻，根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)等級，最終納入5篇文獻，采用“2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[10]對納入證據(jù)的原始文獻進行證據(jù)分級：2016年國際ERAS協(xié)會發(fā)表的專家共識[11](Ⅳ級證據(jù))，2017年加速康復(fù)外科學(xué)會肝臟外科學(xué)組發(fā)表的專家共識[12](Ⅳ級證據(jù))，2016年中國普通外科雜志發(fā)表的RCT系統(tǒng)評價[13](Ⅰ級證據(jù))，2016年歐洲外科腫瘤雜志發(fā)表的觀察性研究[14](Ⅱ級證據(jù))，2013年英國外科學(xué)雜志發(fā)表的隨機對照研究[15](Ⅱ級證據(jù))。根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據(jù)的推薦級別，研究團隊把證據(jù)內(nèi)容與臨床護理實踐相關(guān)聯(lián)，最終總結(jié)出5條實踐證據(jù)：①在患者入院前和入院時對患者及家庭成員進行詳細的術(shù)前評估與宣教，包括術(shù)前身體準備與家屬參與方案(B級推薦)[12-13，15]。②術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，制訂早期下床活動計劃，包括疼痛控制、管道維護、活動時機、活動前評估、活動劑量、可及資源等(B級推薦)[12，14-15]。③至少有1名專科護理人員、專科醫(yī)生和康復(fù)師共同完成患者術(shù)后首次離床活動(B級推薦)[14-15]。④所有患者都應(yīng)該有一個標準的術(shù)后活動計劃，采用合適的內(nèi)容和方法提供個體化早期下床活動量表，患者需要每日例行程序管理，包括活動前安全評估，每日活動目標，活動中的觀察，與主管醫(yī)生溝通，患者及家屬共同參與計劃，評價活動效果(B級推薦)[14-15]。⑤功能恢復(fù)標準制定：良好的疼痛控制，口服鎮(zhèn)痛，對固體食物的耐受性，獨立移動，正常或降低血清膽紅素水平(B推薦)[12-15]。

1.2.3制定方案 在專科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師及專科護士的指導(dǎo)下，研究者結(jié)合實踐證據(jù)、肝癌術(shù)后患者及家屬的實際需求，制定肝癌術(shù)后患者早期下床活動方案，包括實施流程與活動配套準備。肝癌術(shù)后患者早期下床活動實施流程，見圖1。

1.2.4配套準備 根據(jù)實踐方案流程，以患者為中心，從6個方面做好早期下床活動配套準備：①多學(xué)科團隊協(xié)作。建立多學(xué)科團隊，設(shè)置專職、專人、專崗，一體化管理。②術(shù)前評估與健康教育。術(shù)前由ERAS專職護士對患者進行全方位的評估，包括耐力、營養(yǎng)、疼痛及ERAS相關(guān)知識、社會支持等情況。采用口頭宣教、患者活動區(qū)域循環(huán)播放早期下床活動相關(guān)視頻，發(fā)放宣傳手冊，張貼“五步驟”與“三步曲”提示牌于病房墻面醒目處，“鼓醫(yī)健康照顧”微信平臺推送等多模式健康教育方法，提供個性化相關(guān)知識，優(yōu)化術(shù)前策略，注重身體機能鍛煉、營養(yǎng)支持、強化認知、心理護理。于圍手術(shù)期通過6個步驟(3A+BCD)詢問(Ask)-評估(Assessment)-解答(Answer)-相信(Believe)-選擇(Choose)-執(zhí)行(Do)，實現(xiàn)患者知信行的改變。“兩理解，三配合，一提高”，即理解ERAS相關(guān)知識及意義、理解早期下床活動的方案，改變傳統(tǒng)“靜養(yǎng)觀念”；配合疼痛與鎮(zhèn)痛方案，配合早期下床活動方案與實施技巧，配合康復(fù)鍛煉計劃；提高術(shù)前6分鐘步行試驗(6MWT)行走距離。③早期下床活動安全評估與措施。ERAS專職護士進行安全活動評估。標準實行ABC(333)原則：A三無，無痛(NRS評分<4分)、無眩暈、無心慌；B三正常，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，校正改良早期預(yù)警評分(EWS)0～1分，引流液正常，術(shù)后12 h血性引流液<30 mL；C三穩(wěn)妥，引流管固定、腹帶包扎、輸液助行器。患者術(shù)后回病房后由責(zé)任護士、研究者和醫(yī)生共同評估患者病情，術(shù)后麻醉清醒6 h，佩戴華為榮耀4無線智能手環(huán)，監(jiān)測心率和活動量。予床上活動和肺功能鍛煉(三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法)[16]。為患者制定個性化的離床活動計劃，首次下床活動須有專科醫(yī)護人員協(xié)助，實施下床前準備五步驟及“三步曲”。五步驟：左腿彎曲、翻向右側(cè)、右肘支撐、雙手支撐、床邊坐起。“三步曲”：床邊坐立3～5 min，無特殊不適后，站立3～5 min，關(guān)注患者主訴，無特殊不適后，再行走。評估不達標(以上A/B兩項)，心率>100次/min、SpO2<0.90、BP<100/60 mmHg，暫緩活動，經(jīng)處理后由專科醫(yī)生再評估，按計劃進行活動。④早期下床活動計劃。遵循循序漸進原則，建立肝切除術(shù)后每日活動目標，逐日增加活動量。基于文獻研究[17-18]，患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的活動目標分別為50、100、129 m。⑤規(guī)范疼痛管理。由疼痛專科護士準確、實時對患者進行疼痛評估(4個時段)：麻醉清醒后、晚間入睡前、下床活動前、下床活動中，以有效咳嗽為評估參照[19]。評估工具為功能活動評分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS，分為A、B、C 3個等級)和數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scale，NRS，0～10分制)，疼痛控制目標為FAS≤B，NRS<4分。若鎮(zhèn)痛不佳，通知麻醉師調(diào)整治療方案，直至達到控制目標。研究者通過云平臺在患者出院后24 h內(nèi)發(fā)送電子問卷，評估患者對術(shù)后疼痛控制滿意度，采用0～10評分法(“0”表示非常不滿意，“10”表示十分滿意)。⑥質(zhì)量控制。流程公示，科室醫(yī)護人員明確肝癌術(shù)后患者早期下床活動的意義及具體實施流程，電子醫(yī)療記錄中創(chuàng)建相關(guān)下床活動記錄；設(shè)計可測量的活動路標，護士長每日現(xiàn)場質(zhì)控，對未完成活動目標的患者，追蹤未完成目標的原因。每月研究小組質(zhì)量反饋，持續(xù)改進早期下床活動方案。

圖1 肝癌術(shù)后患者早期下床活動實施流程

1.3評價方法 ①早期下床活動指標。比較兩組不同時間下床活動例數(shù)、首次下床時間及術(shù)后活動量。②康復(fù)指標。比較兩組肛門排氣時間、排便時間、胃管留置時間、住院時間。③疼痛管理指標。比較兩組術(shù)后24 h疼痛評分、疼痛控制滿意率。④早期活動不良事件。比較兩組早期活動不良事件發(fā)生情況，包括出血、非計劃二次手術(shù)、非計劃拔管、跌倒、死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后早期下床活動情況比較 見表2。

2.2兩組術(shù)后康復(fù)指標比較 見表3。

2.3兩組疼痛管理指標比較 兩組術(shù)后疼痛程度比較，見表4。對照組術(shù)后24 h疼痛控制滿意17例，觀察組29例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.762，P=0.029)。

2.4兩組早期活動相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 對照組腹腔出血1例、跌倒1例；觀察組腹腔出血1例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

表2 兩組術(shù)后早期下床活動情況比較

注：術(shù)后24 h內(nèi)對照組9例僅為床邊站立或在床邊使用便盆，故無活動距離；活動距離及6MWT的樣本數(shù)均為術(shù)后對應(yīng)時間段的活動人數(shù)。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標比較

表4 兩組疼痛管理指標比較

3 討論

3.1肝癌患者術(shù)后早期下床活動的必要性和作用 術(shù)后早期下床活動被認為是ERAS一項重要的干預(yù)內(nèi)容。但因為專業(yè)知識限制，護理人員多采用相似的健康教育方法，少有對特定患者和特定適應(yīng)證的個體化運動指導(dǎo)，導(dǎo)致患者不敢活動或不知如何活動，隨之帶來術(shù)后康復(fù)時間延長、并發(fā)癥增加，住院時間延長。本研究形成的循證實踐方案改變了以往早期下床活動的隨意性及不規(guī)范，不僅為患者提供具體化、流程化的早期下床活動方案，通過多學(xué)科團隊協(xié)作、健康宣教、家屬參與、安全評估、首次離床專業(yè)人員陪伴，為肝癌患者術(shù)后早期下床活動提供個性化支持，轉(zhuǎn)變了以往患者“臥床靜養(yǎng)”的習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h內(nèi)下床活動率、首次下床平均時間與活動量顯著提升(均P<0.01)。充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動的前提，疼痛專科護士術(shù)后疼痛規(guī)范管理，患者疼痛管理效果滿意，術(shù)后疼痛評分顯著下降，術(shù)后24 h疼痛控制滿意度顯著提高(均P<0.01)。且觀察組術(shù)后肛門排氣、排便時間、胃管留置時間及住院時間均短于對照組(均P<0.01)。

3.2肝癌患者術(shù)后早期下床活動循證最佳實踐方案的安全性與可行性 本方案的制定過程中采用護理質(zhì)量改進的方法，借鑒最佳循證證據(jù)，采用根源分析比較臨床現(xiàn)狀，分析潛在的障礙因素，從人員、理念、流程、具體量化等多方面合理設(shè)計，把相對零散的證據(jù)經(jīng)過整合形成流程，成為規(guī)范化專業(yè)化的日常護理實踐內(nèi)容[20]。觀察組術(shù)后1、2、3 d活動距離及下床活動率顯著高于對照組(均P<0.01)。傳統(tǒng)常規(guī)肝癌術(shù)后需臥床靜養(yǎng)3～4 d[21]，劉林等[22]報道胃腸道術(shù)后患者平均首次下床活動時間為(75.2±6.2)h，平均首次下床活動步行37 m。Ramirez等[23]將術(shù)后早期下床活動定義為術(shù)后第1天離床活動，ERAS指南推薦術(shù)后第1天可下床活動，并完成每日制訂的活動目標[12]。本研究將早期下床活動基礎(chǔ)量設(shè)定為完成床邊站立3～5 min，體力允許可行走，術(shù)后24 h步行50 m，這與夏燦燦等[24]研究胃癌術(shù)后1 d步行距離100 m有差距。Costill[25]研究強調(diào)生理劑量的活動對健康有益，超過一定劑量的運動則可能是弊大于利。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后早期活動不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明ERAS的肝癌術(shù)后患者在此活動量范圍內(nèi)活動是安全的。該方案已經(jīng)初步融入肝臟手術(shù)護理流程，并形成專科護理質(zhì)控標準，提高了護理質(zhì)量，保證了患者安全。執(zhí)行質(zhì)量由護士長把控，未給臨床護士帶來額外的工作負荷；此外，具體化、流程化的早期下床活動方案，減少了工作的無序及護士的潛在壓力。本研究顯示，觀察組術(shù)后6MWT步行距離顯著長于對照組(均P<0.01)。Pecorelli等[26]指出，6MWT是一種簡單實用的功能恢復(fù)評估工具，可評估干預(yù)措施的結(jié)果，以改善結(jié)腸術(shù)后恢復(fù)。6MWT對術(shù)前生理功能評價或術(shù)后風(fēng)險評估都是非常有用的工具，近幾年6MWT在術(shù)前體能評估應(yīng)用進行探索，正是基于ERAS優(yōu)化理念而提出的術(shù)前管理新策略，術(shù)前科學(xué)精準的生理儲備功能評估及改善是術(shù)后能否早期下床活動的前提。下一步將開展6MWT在肝臟術(shù)前進行患者功能狀況基線評估，早期識別術(shù)后并發(fā)癥、康復(fù)障礙等高危人群，在術(shù)前給予針對性的干預(yù)措施，變被動康復(fù)為主動針對性護理，進一步促進患者術(shù)后的快速康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究顯示，基于循證的早期下床活動方案的制定和實施，可改善肝癌切除術(shù)后患者康復(fù)效果，且未顯著增加早期活動相關(guān)不良事件，具有安全性及可行性。但本研究納入的樣本量較少，可能在一定程度上影響結(jié)果。將擴大樣本量，并完善術(shù)前評估內(nèi)容，細化活動實施方案，進一步研究及驗證。

(致謝：本文承蒙中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所葉向紅教授的指導(dǎo)，特此致謝！)