轉移性去勢抵抗性前列腺癌骨轉移患者精準隨訪方案的構建及應用

喬夠梅，任潔，馬丹丹，康亞芬，朱文婷，張繼萍

近年來，前列腺癌在我國的發病率呈逐年上升趨勢，2015年前列腺癌新發病例約60 300例，死亡病例約26 600例[1]。中晚期前列腺癌所占比例較高[2-3]。雖然去勢治療能使多數患者的病情在短時間內得到緩解，但幾乎所有患者最終均會發展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌(Metastatic Castration Resistant Prostate Cancer，mCRPC)[4]。骨骼是mCRPC最易發生轉移的部位，研究顯示，80%的mCRPC骨轉移患者會出現骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關事件[5]，嚴重影響患者生活質量。患者出院回歸家庭后，將面臨骨痛、跌倒等諸多骨相關問題，亟需專業的隨訪指導。而目前針對mCRPC骨轉移患者的出院指導多集中在定期復查、飲食指導、健康宣教等方面，缺乏對骨相關問題的動態評估及適時指導。因此積極探索出適合mCRPC骨轉移患者的隨訪方案，以減少和延緩骨相關事件發生，是醫護人員研究與關注的重點。我科從2017年1月開始，針對mCRPC骨轉移患者制定并實施精準隨訪方案，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2017年1月至2018年12月在我科就診的64例mCRPC患者為研究對象。納入標準：①病理標本確診為前列腺癌；②全身骨掃描，胸、腹部CT檢查明確有骨轉移；③經去勢治療后前列腺特異抗原(PSA)數值控制一段時間后再升高；④血清睪酮<0.5 ng/mL；⑤知情同意且愿意參加本研究。排除標準：①應用多西他賽、唑來膦酸等類似藥物出現過敏；②合并嚴重的心、肝、腎功能障礙。脫落標準：①要求退出；②隨訪期間失訪或死亡。按照隨機數字表法分為干預組和對照組，干預組32例，年齡54～73歲；對照組32例，年齡54～72歲。兩組一般資料比較，見表1。兩組患者在隨訪前均未發現伴有高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關事件。本研究隨訪期間無死亡病例，均未脫落。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組采取常規隨訪，即患者出院前1 d由責任護士進行出院指導，詳細講解隨訪時間、隨訪項目、復查時間、居家護理要點等。患者出院后責任護士每2個月電話隨訪1次，主要對患者的病情、飲食、服藥等方面進行評估并給予健康指導。患者門診復查時由門診護士進行隨訪并記錄于前列腺癌隨訪登記本。隨訪內容包括：治療效果、服藥情況、檢查結果(血清PSA、血清睪酮、骨掃描、代謝并發癥監測)等。干預組采用精準隨訪方案，實施無縫隙、全程化隨訪管理，具體如下。

1.2.1.1精準隨訪方案的構建

1.2.1.1.1組建多學科協作隨訪團隊 成立多學科協作隨訪小組，11名小組成員均為本科以上學歷。主任護師(1名)擔任組長；副主任醫師(1名)及主治醫師(2名)負責隨訪過程中病情評估及處理；主管護師(3名)負責前列腺癌隨訪庫數據錄入及整理；護師(4名)負責主導電話、微信隨訪、完成電子隨訪記錄單、發放及回收調查問卷。干預前對小組成員進行隨訪要點、溝通技巧、隨訪數據庫使用方法及數據分析等相關知識培訓，明確隨訪內容及注意事項。建立微信平臺，組長為微信平臺負責人，主管護師(2名)負責上傳健康教育內容。

1.2.1.1.2隨訪方案具體內容 隨訪團隊在查閱近年國內外文獻的基礎上，參考指南及專家共識[6-8]，初步制訂精準隨訪方案。初始方案采用專家咨詢法，向甘肅省13名泌尿外科醫療(7人)及護理專家(6人)進行函詢，男8人，女5人；年齡41～50歲，平均44.5歲；本科2人，碩士4人，博士7人；正高級10人，副高級3人；均從事泌尿外科工作10年以上。經2輪函詢修改后，最終確定精準隨訪方案內容。①隨訪項目。包括4個方面24個項目：骨痛評估(疼痛部位、疼痛性質、間隔時間、疼痛評分、服藥情況、不良反應、疼痛宣教)；骨相關事件(病理性骨折、脊髓受壓、高鈣血癥、骨功障礙)；檢查結果(PSA、CT、數字型直腸檢查、B超、骨顯像、腫瘤標記物、骨密度測定)；其他癥狀評估(尿失禁癥狀及困擾、排尿困難、乏力、腸道癥狀、激素治療相關癥狀、性功能及相關困擾)。②隨訪時間。隨訪時間根據骨轉移分類進行四階段隨訪。Ⅰ類：單發骨轉移，發現原發灶至出現骨轉移灶之間的時間超過3年，隨訪時間為每4周1次。Ⅱ類：主要長骨發生病理性骨折，隨訪時間為每3周1次。Ⅲ類：負重長骨或髖臼周圍即將發生病理性骨折的影像和臨床癥狀，隨訪時間為每2周1次。Ⅳ類：多處成骨性轉移灶，非負重骨(如腓骨、肋骨、胸骨等)上的溶骨性或混合性轉移灶，隨訪時應仔細評估對治療的反應及對疼痛的控制，隨訪時間為每周1次，隨訪2個月，之后每2周1次直至生命終結。

1.2.1.2精準隨訪方案的實施

1.2.1.2.1應用前列腺癌隨訪數據庫 本研究使用的前列腺癌隨訪數據庫為第3版PC-Follow V3.0，由海軍軍醫大學長海醫院孫穎浩院士帶領的團隊研發[9]，該數據庫開發環境為Apache服務程序+MySQL數據庫+PHP語言。數據庫包括基礎資料、治療及病情演變、隨訪信息。①患者出院前1 d，隨訪護士在PC-Follow數據庫上新建患者隨訪檔案，包括患者姓名、拼音縮寫、確診年齡、BMI、家庭地址、電話號碼、治療方案、隨訪時間等20項內容。②出院后，隨訪護士完成“賬號密碼+短信認證”的雙重驗證后登錄系統，點擊“近期訪視列表”，系統根據設置的“訪視頻率”顯示近期需要隨訪的患者，單擊患者姓名，顯示隨訪信息。按照隨訪項目錄入隨訪信息，檢查結果數據錄入后，系統可以直觀顯示曲線圖，如PSA、游離前列腺特異抗原(FPSA)、睪酮等，方便醫生判斷患者病情變化，為治療方案的制定及調整提供參考。在“訪視說明”項目中顯示患者的微信二維碼，掃碼后可將健康信息、隨訪結果、治療方案等發送給患者。輸入結束后，點擊保存，系統將生成Excel隨訪數據報表，方便統計隨訪工作量。

1.2.1.2.2推送生存照護計劃 制作生存照護計劃表，見樣表1。mCRPC骨轉移患者照護計劃分三階段實施。第1階段：1～6周為強化階段，以“減輕疼痛，保障安全”為目的，通過微信平臺及電話隨訪實施。微信平臺上設計骨痛護理、病理性骨折預防等6個健康照護主題，每周推送1個。每周信息干預后第3天利用電話對患者信息掌握情況進行評估，對回答不上或回答錯誤的患者給予解答和澄清。針對掌握不好及重視程度不高的患者，錄入前列腺癌隨訪數據庫“訪視說明”中進行加強干預。通過微信循環推送照護內容，直至患者熟記，并邀請家屬一起做好監督工作。隨訪組長每月不定期抽查6例患者，評價隨訪效果，發現問題及時糾正，確保隨訪質量。第2階段：7～18周為鞏固階段，以“建立健康行為，提高治療依從性”為目的。通過微信平臺推送胸骨轉移、脊柱轉移及四肢轉移視頻課程，幫助患者掌握翻身、臥位、咳嗽等居家護理要點，在日常生活中將知識轉化為健康行為。利用患者來院復查時間，面對面教會患者掌握盆底肌訓練、膀胱訓練技巧，居家期間堅持鍛煉。第3階段：19周至生命終結為維持階段，以“延長生存時間，提高生活質量”為目的。科室每月召開1次前列腺癌多學科診療研討會，邀請患者及家屬參加，對參會的患者進行全面評估，以了解患者面臨問題及明確隨訪需求，針對患者病情、需求，隨訪小組展開討論，同時鼓勵患者或家屬參與討論，制定適合自己的照護計劃。對無法參會的患者通過家庭訪視、電話、微信等方法評估患者生存狀況，并將患者的主訴及信息反饋隨訪團隊并制定個性化照護計劃。

樣表1 mCRPC骨轉移患者生存照護計劃表

1.2.1.2.3基于AIDET溝通模式進行電話隨訪 每例患者按骨轉移分類的四階段隨訪時間要求進行電話隨訪，每次不超過15 min。按照“Acknowledge(問候)-Introduce(自我介紹)-Duration(溝通過程)-Explanation(解釋)-Thanks(感謝)”(AIDET溝通模式)進行交流。A：語氣和藹，核對患者姓名、年齡，給予尊稱。I：展示自信，介紹自己及隨訪團隊，突出團隊實力，使患者產生信任感。D：溝通過程即隨訪過程，包括按照隨訪項目收集患者信息，評估患者目前存在的主要問題并進行專業化指導;依據生存照護計劃表實施健康宣教，前2個階段每周1個主題，最后一階段根據患者病情及需求確定溝通要點。E：針對患者疑問，隨訪者及時回答和解釋，對無法立即回答的問題向患者做好解釋。隨訪團隊2 d內根據收集的信息制定專業化意見，并反饋給患者。T：感謝患者的配合。

1.2.2評價方法 生活質量和疼痛控制結局在干預前及隨訪6個月后，患者門診復診時由取得心理咨詢師資質的1名主管護師進行評估，骨相關事件在隨訪6個月后進行統計。①骨相關事件發生情況。包括脊髓壓迫癥、高鈣血癥和病理性骨折。經骨ECT、CT、MRI、血鈣診斷并由多學科診療團隊影像科、檢驗科、泌尿外科主治醫師以上職稱的醫生最終確診。②疼痛控制結局。采用美國疼痛協會疼痛結局問卷(APS-POQ-Modified)[10]評價患者的疼痛控制結局，由胡夏菊[11]翻譯為中文。該量表由疼痛程度、疼痛的影響、疼痛控制滿意度、疼痛信念4個結局指標共16個條目組成，疼痛程度、疼痛影響及疼痛控制滿意度均采用數字(0～10、0～10、1～6)表示，分值越高，代表疼痛程度越強、疼痛對活動的影響越大及滿意度越高；疼痛信念采用0～5評分，分數越低，表明疼痛信念越好。量表Cronbach′s α系數為0.70～0.91。③生活質量。使用前列腺癌治療功能問卷(FACT-P)[12]評價生活質量，由癌癥患者生命質量共性模塊(FACT-G)和前列腺癌特異模塊(PCS)構成，張凱等[13]翻譯為中文。FACT-G包括前列腺癌患者身體狀況(8個條目)、社會/家庭狀況(8個條目)、情感狀況(7個條目)、生活狀況(8個條目)、與醫生相互信任的關系(3個條目)；PCS為13個條目。所有條目均為5級評價，0～4分依次代表沒有、有一點、有一些、相當多、特別多，分數越高代表生活質量越好。Cronbach′s α系數為0.83～0.93。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組骨相關事件發生率比較 見表2。

表2 兩組骨相關事件發生率比較 例

2.2兩組隨訪前后疼痛控制結局得分比較 見表3。

表3 兩組隨訪前后疼痛控制結局得分比較 分，

2.3兩組隨訪前后FACT-P得分比較 見表4。

3 討論

3.1精準隨訪方案可相對降低骨相關事件發生率，提高患者生活質量 近年來隨著前列腺癌發病率及病死率的穩步上升，已成為嚴重危害男性健康的一種疾病。前列腺癌進展成mCRPC骨轉移后會出現不同程度的骨痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關事件，對患者的生活質量造成嚴重影響。研究表明，規范化隨訪在mCRPC骨轉移患者的診治及康復過程中具有重要意義[14]。本研究突破常規隨訪形式單一、內容枯燥，缺乏骨相關事件動態評估及適時指導的局限，構建了精準隨訪方案。該方案隨訪項目、隨訪時間依據mCRPC骨轉移臨床特點設計，并聯合應用信息化隨訪數據庫，有助于隨訪團隊在短時間內及時收集并準確判斷患者病情變化、主觀感受、生存狀態，給予針對性的診療建議和健康教育。微信平臺通過持續系統地推送骨痛護理、病理性骨折等照護主題、視頻課程，使患者掌握更多防跌防滑、臥位翻身、維生素D補充、助行器選擇等自我護理知識和技能。健康教育的持續滲透，幫助患者不斷提高自我照護能力，積極預防和應對高鈣血癥、脊髓壓迫癥等骨相關事件，提高生活質量。表2顯示，干預6個月后干預組骨相關事件發生數少于對照組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)，有待進一步擴大樣本量確認干預效果。表4顯示，干預組患者生活質量各維度得分除社會/家庭狀況外顯著高于對照組(均P<0.01)，表明對mCRPC骨轉移患者進行精準隨訪，患者生活質量提高。隨訪過程中發現，前列腺癌患者在制定診療及照護計劃時參與程度較低，大部分患者習慣依賴醫生。有研究表明患者積極參與臨床決策有助于改善臨床結局[15]，這也提示醫護人員在隨訪時應多鼓勵，采取相應干預措施，幫助患者轉變思想，積極參與到治療、護理決策中，以提高隨訪質量。

表4 兩組隨訪前后FACT-P得分比較 分，

3.2精準隨訪方案有效降低癌痛強度，改善mCRPC患者疼痛控制結局 疼痛是mCRPC骨轉移患者最難忍受的癥狀之一，雖然大部分患者在住院期間接受過癌痛相關知識宣教，但出院后仍存在對癌痛知識了解不夠，處理癌痛的方式不正確，疼痛認識存在誤區等問題[16-17]，且長期缺乏專業人員的跟蹤、評價、指導，導致癌痛不能有效控制。對此，隨訪團隊利用AIDET溝通模式規范電話隨訪，準確評估患者的疼痛感受，并給予科學系統的用藥指導。同時“強化-鞏固-維持”三階段的疼痛教育，提高患者對癌痛知識的掌握，且在疼痛教育過程中注重培養患者對疼痛的正確認知，幫助患者樹立積極的疼痛信念，減少患者對疼痛及疼痛控制的認識誤區，使患者從“鎮痛藥不能真正地控制疼痛”“鎮痛藥應該在疼痛劇烈的時候使用”等錯誤觀念變成“我相信正確的應對方式能夠控制疼痛”“我相信鎮痛藥按需使用，效果最佳”的積極信念。本研究顯示，干預后干預組疼痛程度、疼痛影響及疼痛信念得分顯著低于對照組，疼痛控制滿意度顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示對mCRPC骨轉移患者實施精準隨訪能有效降低癌痛強度，改善患者的疼痛信念，提高患者對癌痛治療的滿意度，從而改善患者的疼痛控制結局。

3.3信息化隨訪數據庫是mCRPC患者精準隨訪的重要保障 精準收集、管理、查詢及分析前列腺癌患者隨訪數據，有助于臨床醫生作出基于臨床證據的正確決策，有利于提升臨床診療規范化，對前列腺癌臨床診治和科學研究具有重要意義。本研究應用的前列腺癌隨訪數據庫為第3版PC-Follow V3.0，點擊系統“數據曲線圖”項目，可以直觀顯示患者的PSA、FPSA曲線變化。點擊“訪視頻率”可根據患者具體情況個性化設置隨訪時間。有文獻報道，隨訪過程中實施的健康教育，有40%～80%信息將被患者直接遺忘[18]，為此，在“訪視說明”的下方設有前列腺癌微信公眾號，訪視結束后，通過微信公眾號推送健康教育內容。開啟“訪視提醒”，患者的訪視信息將出現在過期及近期訪視，解決了以往隨訪延遲、漏訪的現象，在一定程度上降低了失訪率。我科前列腺癌患者自應用信息化隨訪數據庫隨訪后，隨訪率由2017年83.50%升至2018年93.12%，實現了國際抗癌聯盟提出的腫瘤患者隨訪率≥90%的要求[19]。信息化隨訪數據庫的應用不僅為隨訪工作節省了大量時間，提高了工作效率，更為精準隨訪的順利開展提供了保障。

4 小結

通過對mCRPC骨轉移患者進行精準隨訪，達到控制癌痛、降低骨相關事件發生率、提高生活質量的目的。本研究的創新點在于根據mCRPC骨轉移病情特點設計骨轉移評估項目、隨訪時間及微信平臺生存照護計劃，并聯合應用信息化隨訪數據庫及AIDET溝通模式，為mCRPC骨轉移患者實施安全、專業、規范、個性的全程精準隨訪。但本研究也存在一定的局限性：研究對象僅限1所醫院，樣本量較少，隨訪團隊缺乏信息技術人員。在下一步研究中，將進一步擴大樣本量，優化隨訪團隊，調研患者隨訪需求，將精準隨訪與大數據相結合，構建基于觀測數據的個性化隨訪體系，為醫護人員對患者健康監控、疾病預測及風險識別提供新方法、新思路。