基于Kano模型的社區老年人遠程護理服務需求分析

袁媛，北山秋雄，胡俊飛，陳宏梅，冒鑫娥，郤麗娟，梁景巖

我國民政部數據顯示，至2017年底，60周歲以上老年人口已達全國總人口的17.3%，預計2050年，將達到34.9%[1]。與此同時，空巢(含獨居)老年人比例逐年上升；老年人口內部結構變動加劇；老年人慢性病患病率不斷增高，突出表現為高血壓、糖尿病、腦血管病等[2-3]。2019年國家衛生健康委員會發布“互聯網+護理服務”試點工作方案，將護理服務從機構內延伸至社區、家庭；提供慢病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務[4]。近年來，醫療技術與信息科技的快速發展，提升了智能化照護的可行性，互聯網+遠程護理可有效打破時空限制，減輕經濟負荷，提升社區老年人的健康狀況，許多國家逐漸利用遠程技術來拓展老年護理[5-6]。Kano模型是一種簡單易行的識別服務屬性的技術，能準確識別顧客對服務需求的質量屬性[7-8]。近年來，國內外陸續有研究者將Kano模型運用于醫療行業，判斷患者對醫療服務的需求，在大學生健康服務中心[9]，燒傷科[10]，婦女兒童醫療保健部門[11]，老年科[12]等均有運用。目前，對于老年群體的研究多集中在已患病就醫人群，對未在醫院求醫的生活完全自理或輕度失能的社區老年人關注較少。本研究采用Kano模型，旨在了解生活完全自理或輕度失能的社區老年人對遠程護理服務內容的需求，為醫療決策者及護理管理者建立符合社區老年人需求的遠程護理服務提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣方法選取江蘇、湖南、山西、云南等不同省份不同社區的老年人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②生活完全自理或輕度失能(Barthel指數>60分)；③能正常溝通，配合調查和測評；④自愿參與本研究。排除標準：①有明顯精神異常或認知障礙；②有嚴重呼吸、循環、消化系統等疾病或急性損傷。所有研究對象均簽署知情同意書，可隨時退出本研究。

1.2研究工具

1.2.1Kano模型介紹 日本Noriaki Kano教授于1984年形成Kano模型的完整框架[13]，根據產品的客觀表現與顧客主觀感受之間的關系，將產品的屬性分為必備型需求(Must-be Quality)、期望型需求(One-dimensional Quality)、魅力型需求(Attractive Quality)、無差異型需求(Indifferent Quality)、反向型需求(Reverse Quality)。

1.2.2調查工具 調查問卷分為兩個部分。第一部分為自行設計的一般情況調查表，包括性別、年齡、文化程度、居住情況、有無慢性病、Barthel指數等。第二部分為基于Kano模型的社區老年人遠程護理服務需求調查，參考北山秋雄等[14]開發的遠程護理“Salus Vision”系統所提供的遠程護理服務內容及Kano結構型用戶問卷[13]的基礎上自行設計，包括“如果有遠程居家安全防范教育(防跌倒、防詐騙等)，您覺得如何？”“如果沒有這個服務，您覺得如何？”等15對問題，即每一對問題包含一個正向提問，一個反向提問。如表1所示，每個問題都有5個可供選擇的答案，會出現5×5種可能的情況，每種情況對應一個Kano屬性。其中“M”代表必備屬性，“O”代表期望屬性，“A”代表魅力屬性，“I”代表無差異屬性，“R”代表逆性屬性，“Q”代表有問題的回答。

表1 Kano模型答案對應屬性

1.3調查方法 由經過培訓并通過考核的22名護理專業研究生開展調查。調查前向研究對象解釋研究目的、研究方法等，在征得社區老年人同意后發放紙質版或電子版問卷，若遇到不理解者可由問卷發放人員代為填寫。調查問卷完成后研究者完成簡單質性訪談。共發放調查問卷254份，有2名老年人認為涉及隱私中斷答卷，1名老年人填錯年齡(<60歲)問卷作廢，回收有效問卷251份，有效率為98.81%。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件對資料進行統計分析，Kano屬性頻數分布采用擬合優度檢驗，對15項社區老年人遠程護理需求各類別的期望頻數與分布的觀察頻數進行對比，判斷樣本數據是否均勻分布，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1社區老年人一般情況 251人中男138人，女113人；年齡60～69歲118人，70～79歲95人，80歲以上38人。江蘇省93人，湖南省62人，云南省44人，山西省43人，其他省市9人；文盲或識字很少84人，小學76人，初中51人，高中/中專25人，大專以上15人；城市72人，農村143人，城鄉結合部36人；獨自居住25人，與配偶居住140人，與子女孫輩居住84人，與其他人居住2人；有慢性病173人。

2.2Kano屬性頻數分布擬合優度檢驗 見表2。說明社區老年人對每個Kano類別有個體屬性偏好。

2.3遠程護理服務需求Kano屬性、類別強度、總強度、滿意度、重要度 見表3。“遠程一鍵通緊急呼叫器”及“遠程緊急救助安排”為期望型需求，“遠程生活需求呼叫”及“遠程護理需求呼叫”為無差異型需求，其余11項均為魅力型需求。

2.4根據服務項目滿意度和重要度結果的象限匯總 以重要度為橫坐標，滿意度為縱坐標，第一、二、三、四象限分別為期望屬性、魅力屬性、無差異屬性、必備屬性。可見所有遠程護理服務均為魅力屬性，此象限特征為不提供此功能，用戶滿意度不會降低，但當提供此功能，用戶滿意度會有很大提升。見圖1。

3 討論

3.1社區老年人一般情況 據文獻報道，2015年空巢老年人占老年人口比例51.3%，農村比例高于城市比例[15]。本研究中，“獨自居住”或“與配偶一起”165人，即空巢老年人比例達到65.74%，可能與空巢老年人比例逐年增長及本次調查中農村人口居多有關。本研究中有慢性病173人，即68.92%的社區老年人患有慢性病，低于孟娣娟[16]的研究數據(95.3%)，這可能與所調查人群的基本特征略有不同有關，但是不難看出我國老年人已進入慢性病的高發高負擔期，若不能及時有效控制將帶來嚴重社會經濟問題[17]。目前國內外護理型養老床位遠不能滿足老年人需求，因此各國均在探索遠程護理的實施策略。近年來研究者將遠程護理在認知障礙[18-19]、慢性阻塞性肺疾病[20]等疾病中進行探索，均取得不錯效果。

3.2社區老年人遠程護理服務需求Kano屬性分析 表2及表3顯示，社區老年人遠程護理服務需求屬性中，必備型需求0個，期望型需求2個(13.33%)，魅力型需求11個(73.33%)，無差異型需求2個(13.33%)。“定期家庭訪視”及“遠程疾病診斷”類別強度較高，兩者最高類別均為魅力型屬性，次高類別均為無差異性屬性，說明老年人對這兩項服務的需求大于其他魅力型需求。“定期家庭訪視”對老年人滿意度影響最大，“遠程一鍵通緊急呼叫器”及“遠程緊急救助安排”對老年人最為重要。

3.2.1必備型需求分析 必備型需求是產品服務的基本特性，是被調查者認為必須具備或理所當然的功能[21]。本研究中無必備型需求，在質性訪談過程中發現主要是由于：①多數社區老年人習慣于目前的醫療護理模式，對遠程護理了解較少，使其認為遠程護理并非理所當然，且老年群體接受新事物的能力較弱、現代通訊科技知識掌握較少，因此易產生技術焦慮，擔憂不會操作使用遠程護理儀器設備，這與倪春曉等[22]研究結果相似；②由于調查者不明確表示遠程護理服務是否需要收費及其收費標準，部分老年人擔心需要承受過重經濟負擔，而認為生活中并不一定必須具備，這與Zhang等[17]研究結果一致，經濟因素會影響就醫行為，進而影響慢性病的發病率。

表2 Kano屬性頻數分布擬合優度

表3 遠程護理服務需求Kano屬性、類別強度、總強度、滿意度、重要度

注：類別強度為最高類別與次高類別之間的百分比差；總強度為(A+M+O)占總數的比例；Better指數指增加后的滿意系數，計算方法為(A+O)/(A+O+M+I)，越接近100%表示該服務對老年人滿意度影響越大；Worse指數指消除后的不滿意系數，計算方法為(O+M)/(A+O+M+I)，越接近100%則說明該服務對老年人重要度影響越大。

圖1 遠程護理服務滿意度、重要度象限匯總

3.2.2期望型需求分析 期望型需求充分時可以使顧客滿意，不充分時不滿意度會增加，即調查者的滿意度與此需求的實現程度成正比[23]。本研究中“遠程一鍵通緊急呼叫器”及“遠程緊急救助安排”兩項為社區老年人的期望型需求，與其他遠程護理服務項目相比，這兩項較為強調對患者出現意外狀況或緊急情況時的處理。在質性訪談過程中發現主要是由于多數老年人對未來的不確定性的焦慮感較強，部分調查者自身或親友有過腦卒中、心肌梗死等急性發作經歷，使其對意外狀況產生恐懼心理，期望醫護人員可以為其可能出現的意外狀況提供及時有效的處理，如果沒有這樣的護理服務，會很大程度上影響疾病發作后的生存率及身體功能恢復情況。

3.2.3魅力型需求分析 魅力型需求指可以帶來驚喜或驚奇的屬性，充分時可使顧客滿意，不充分時不會引起不滿。本研究中73.33%的遠程護理服務內容均為魅力型需求，在所有Kano屬性中占比最高，包括“遠程居家安全防范教育”、“遠程健康咨詢”等。在質性訪談過程中發現，由于原先對遠程護理了解較少，當被告知可以在家里就能體驗到護理服務時感到很驚奇，表示如果能提供的話當然很期待；但是調查對象中絕大部分人認為自己的健康狀況在一般以上或認為自己疾病控制得較為穩定，不嚴重，因此對于“安全防范教育”、“健康咨詢”等不充分時不會不滿，這與孟娣娟[16]研究結果相似。

3.2.4無差異型需求分析 無差異型需求是顧客不關心的產品屬性，不管提供與否，顧客不會太在意。本研究中“遠程生活需求呼叫”及“遠程護理需求呼叫”兩項為社區老年人無差異型需求。主要是由于多數老年人認為自己基本可以獨立生活，提供或不提供生活護理并沒有多大影響，可能是由于本次研究對象為生活完全自理或輕度失能的老年人；此外多數老年人表示，雖然不和子女孫輩居住在一起，但是家庭支持系統基本完善，可以從家人處得到較為滿意的幫助，這也是其作為次高類別占比較高的主要原因，與LaFave[24]研究結果一致。

3.3社區老年人遠程護理服務需求象限圖分析 采用象限圖分析，滿意度及重要度矩陣將結果分為四個象限，本研究中所有遠程護理服務均為魅力屬性。此象限特征為不提供此功能，用戶滿意度不會降低，但當提供此功能，用戶滿意度會有很大提升。可見目前而言，生活完全自理或輕度失能的社區老年人暫不認為遠程護理服務是個必不可少的醫療活動，主要是由于遠程護理服務是個相對較新的概念，尤其是對于老年群體而言，但就調查結果而言，社區老年人認為如果能為他們提供這些護理服務，他們表示愿意嘗試且期待。Kano[25]提出，服務質量屬性具有一定生命周期，并非是一成不變的。隨著時間的推移和市場競爭的推動，顧客的需求會隨之發生變化，最初使顧客感到驚喜或驚奇的魅力屬性，在逐漸適應后會轉化為期望屬性，最終成為必須具備或理所當然的必備屬性。

4 小結

在我國，85%以上的老年人有居家養老的意愿，但是目前護理型養老床位嚴重不足，遠不能滿足老年人需求，因此遠程居家照護系統的發展前景可觀。基于Kano模型的社區老年人遠程護理服務需求分析可有效了解老人需求。本研究發現，生活完全自理或輕度失能的社區老年人對各項遠程護理服務需求均呈積極態度，尤其是對遠程急救護理的需求，給醫療決策者及護理管理者根據老年人需求針對性地提供與改進遠程護理服務提供依據，不斷提高老年護理質量及老年人滿意度。