替諾福韋對比恩替卡韋聯合阿德福韋酯治療rtA181V/T變異慢性乙型肝炎患者臨床觀察

周培 于淙 渠淑云

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)逆轉入酶RT區181位點是一個較常見的變異位點，其位點上的丙氨酸(A)被纈氨酸(V)或蘇氨酸(T)置換，被稱為rtA181V/T變異，可導致HBV對LAM、ADV及LDT敏感性下降及LAM與ADV產生交叉耐藥[1]。歐洲指南推薦如出現rtA181V/T變異后推薦ETV+TDF治療，如TDF不易獲取的話，就推薦ETV+ADV進行補救治療[2]。在我國，TDF容易獲得，但ETV聯合TDF治療費用較高，因此，本研究評估rtA181V/T單位點變異后單用TDF或ETV+ADV兩種方案的優劣。

資料與方法

一、臨床資料

納入2015年10月至2017年10月期間西藏民族大學附屬醫院、核工業二一五醫院及威海市中心醫院感染科收治的32例單位點rtA181V/T變異的慢性乙型肝炎患者，診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]，納入標準：①年齡在30～55歲；②HBsAg陽性6個月以上；③在使用核苷(酸)類似物[Nucleos(t)ide analogues，NAs]藥物治療過程中，HBV-DNA載量較治療中最低值上升≥1 lg IU/mL，或轉陰后又轉陽。④.經基因測序發現rtA181V/T單位點變異。排除標準：①HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；②酒精性和非酒精性肝病。③藥物性肝損害。④自身免疫性肝病及代謝性肝病。⑤有明顯泌尿系、心血管、呼吸系統或神經系統基礎疾病；⑥合并肝衰竭；⑦服用免疫調節、細胞毒及類固醇等藥物；⑧合并惡性腫瘤；⑨妊娠或哺乳期婦女。所有患者均同意服用抗病毒藥物，用藥前已向患者及家屬說明NAs藥物用藥標準和風險，并簽署用藥同意書，經醫院倫理委員會審批通過后方進行試驗。

二、治療方法

對照組(17例)給予TDF(正大天晴藥業公司，國藥準字：H20173303)，300 mg，1次/d，口服。試驗組(15例)給予ETV(中美上海施貴寶制藥有效公司，國藥準字:H20052237)0.5 mg 1次/d，口服并聯合ADV(福建廣生堂藥業股份有限公司，國藥準字:H20070198)，10 mg, 1次/d，口服。兩組患者除給予抗病毒治療外都給予了保肝降酶等基礎治療(多烯磷脂酰膽堿、前列地爾及異甘草酸鎂)。兩組患者均未進行人工肝治療。

三、觀察指標

監測抗病毒治療后24周及48周HBV-DNA載量、ALT值及HBeAg定性：HBV-DNA載量使用聚合酶鏈式反應法，試劑來自羅氏公司(Cobas Taqman HBV DNA 檢測試劑盒)；ALT值使用全自動生化分析儀(Beckman CoulterAU680)檢測；HBeAg定性檢測采用酶聯免疫吸附試驗(試劑來自上海科華生物工程股份有限公司)，并判斷治療48周治療后患者是否出現了以下情況：①.完全病毒學應答：指在挽救治療48周后HBV-DNA載量是否低于檢測下限。②部分病毒學應答：指在挽救治療48周后HBV-DNA載量是否下降≥2 lgIU/mL，但并未轉陰。③.病毒學突破：挽救治療48周后HBV-DNA載量較治療過程中最低點上升1 lgIU/mL。④.無應答：指挽救治療48周后HBV-DNA載量下降≤2 lgIU/mL。

四、統計學方法

結 果

一、治療前患者基線情況

TDF組和ETV+ADV組基線情況如下：HBeAg陽性率(76.4% vs 73.3%)、年齡(44.2±11.8歲 vs 43.5±11.2歲)、既往NAs藥物治療時間(185.8±160.3周vs 310.2±183.9周)、ALT水平(189.6±226.0 U/L vs 210.4±269.5 U/L)、總膽紅素值(19.1±10.26 μmol/L vs 34.3±41.5 μmol/L)、白蛋白值(47±6 g/L vs 45±7 g/L)、血小板計數(260.0±60.5×109/L vs 220.8±65.9×109/L)、PT值(11.0±1.0 s vs 12.5±2.8 s)及HBV-DNA載量(4.6±1.8 lgIU/mL vs 4.1±1.7 lgIU/mL),差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組有可比性。既往NAs治療例數：18例患者服用ADV治療，余下14患者其中6例服用LAM治療，6例服用LDT治療，2例LAM治療后自行換用LDT治療。

二、 治療前后HBV-DNA載量變化

24周TDF組和ETV+ADV組HBV-DNA下降幅度為4.0±3.3 lgIU/mL VS 3.6±2.3 lgIU/mL，差異無統計學意義(P=0.410)。48周TDF組和ETV+ADV組HBV-DNA下降幅度為：4.3±2.9 lgIU/mL VS4.1±1.7 lgIU/mL，差異無統計學意義(P=0.295)。

三、治療后生化學及病毒學應答情況

治療48周后，兩組患者病毒學及生化學應答情況如下：TDF組和ETV+ADV組完全應答、部分應答、無應答及病毒學突破患者數分別為：11、1、4、1 VS 6、5、4、0。治療48周后，兩組患者ALT復常率均100%，HBeAg轉陰率(23.5%vs26.7%)及HBeAg血清轉換率(11.7% vs 26.7%)均無統計學意義(P>0.05)。

四、藥物不良反應

治療期間未發現藥物相關不良反應，無患者出現骨痛、血肌酐升高及低磷血癥。無患者因藥物不良反應中斷治療。無患者進展為失代償肝硬化及肝細胞癌。

討 論

ETV耐藥罕見，其變異位點是在LAM耐藥變異位點基礎上，加上至少1個下述變異位點，即T184、S202及M250，才能導致ETV臨床耐藥[4]。尚無TDF在治療HBV感染患者過程中有耐藥的臨床報告，有研究用TDF治療CHB患者長達8年時間，未發現有耐藥，但有用TDF治療HBV/HIV感染患者過程中出現了rtA194T變異的報告[5]。因此，ETV和TDF長期應用過程中無需擔心耐藥問題，但在我國因這兩種藥物上市時間較國外遲，以及較高的價格，仍有很大一部分患者在長期使用LAM、LDT及ADV，而這三種藥物的長期應用和不規則序貫應用極易導致基因耐藥和交叉耐藥，一旦耐藥出現，可能會使耐藥株復制活躍而誘發嚴重肝臟炎癥，使得炎癥因子對肝細胞進行二次打擊而迅速進展為肝衰竭。Zhao等研究發現HBV的S區基因的重疊是rtA181T變異株的復制力和耐藥的關鍵，rtA181T/sW172*(無義突變)與其rtA181T/sW172S(錯義突變)相比更能夠導致病毒復制力降低和耐藥性增高，原因可能與無義突變的變異株S蛋白被截短有關，而S基因截短后，可導致內質網產生大量蛋白導致內質網過載，繼而損傷DNA，引起肝細胞進一步損傷甚至誘發肝癌的發生[6]。HBV聚合酶上rtA181V/T單位點變異最早發現在LAM耐藥患者中，隨后在ADV和LDT耐藥患者均有發現，rtA181V/T單位點變異后能導致肝炎進展或誘發肝癌發生，指南推薦rtA181V/T變異后可推薦ETV+ADV進行補救治療，但有很少的臨床研究對其進行研究，本研究選用TDF對比ETV+ADV治療效果對比，發現兩者挽救治療后無論在降低HBV-DNA載量幅度、改善ALT水平、提高HBeAg轉陰率及HBeAg血清學轉換率方面均無顯著差異，但本研究時間較短，納入患者數較少，難免會出現結果的片面性，因此，應擴大樣本量，延長觀察時間，進一步確定兩組藥物的療效。