門靜脈造影+多層螺旋CT用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者圍術期的意義

劉偉 劉盛楠

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化引起的一種危險性極高的并發癥，往往出血量大，死亡率高，對患者生活質量產生極大威脅[1]。目前，臨床認為經頸內靜脈肝內門體分流術(tansjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)聯合胃左靜脈栓塞術在減輕靜脈壓力、治療和防止肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血方面具有確切效果[2]。另有相關研究發現，在術前、術后采用影像學技術來明確肝硬化門靜脈高壓側支血管擴張的位置和程度，確定適合的分流位置以及栓塞治療靜脈，可提高手術成功率，減少術后復發風險[3]。因此，本研究旨在探討多層螺旋CT門靜脈造影在TIPS聯合胃左靜脈栓塞術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血過程中的應用價值，主要內容報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集遼陽市中心醫院2015年1月至2018年12月收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者52例，男30例，女22例，平均年齡(54.2±12.6)歲(27～69)歲。納入標準：(1)符合有關肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的臨床診斷標準[4]；(2)有嘔血、黑便等曲張靜脈破裂出血現象；(3)不宜或不愿接受外科手術治療者；(4)按照要求進行術后檢查和隨訪。排除標準：(1)肝臟或其他部位惡性腫瘤；(2)合并心肺或腎功能受損者；(3)對碘劑過敏；(4)非食管胃底靜脈曲張所致的上消化道出血。所有患者均獲得知情同意，研究方案獲得醫院倫理委員會審批。

二、治療方法

所有患者均采用TIPS聯合胃左靜脈栓塞術治療方案，手術前進行全身麻醉，患者仰臥頭部偏向左側，常規消毒后，穿刺右頸內靜脈，導絲穿入成功后，將Rups-100全套導管(美國Cook公司生產)沿牽引導絲送至肝右靜脈； 然后根據術前多層螺旋CT門靜脈造影結果確定合適的穿刺位置，將刺針從肝右靜脈穿刺到門靜脈，成功后進行門靜脈造影，使用栓塞彈簧圈以及明膠海綿進行胃冠狀靜脈栓塞，測定門靜脈主干分流術前壓力；根據術前和穿刺后多層螺旋CT門靜脈造影結果，使用OPTA-pro球囊擴張導管進行肝實質內各分流通道擴張，根據確定位置釋放8 mm×80 mm覆膜支架(德國Bard公司生產)，最后通過造影來確認靜脈得到充分擴張，血流恢復順暢，無靜脈曲張現象，退出導管，測門靜脈壓力。

三、影像檢查方法

使用美國通用公司生產的GE Light speed CT影像檢查儀在術前和術后對患者食管胃底靜脈曲張及門靜脈進行檢查。掃描參數設為：電壓120 kV、電流250 mA，螺距1.0，層厚5 mm。檢查前要求患者禁食8 h以上，檢查前先飲用800～1000 mL的溫水，充盈胃和腸道，經肘靜脈以2.5～3.0 mL/s速度注入100 mL碘海醇注射液，對曲張靜脈及門靜脈進行動態掃描，將掃描的原始圖像結果交給配套工作站進行重建處理，最后選擇兩位經驗豐富的影像科醫師對影像結果進行判讀，如果結果不一致，就由兩位醫師討論后得出一致結論。

四、統計學分析

結 果

一、術前曲張靜脈表現

術前經多層螺旋CT門靜脈造影檢查發現，入選患者中胃冠狀靜脈曲張48例(92.3%)，胃短靜脈曲張19例(36.5%)，食管靜脈曲張49例(94.2%)，附臍靜脈曲張10例(19.2%)。

二、門靜脈壓力變化

穿刺及手術成功率為100%，入選患者術前和術后的門靜脈壓力分別是(35.3±2.2)cmH2O和(26.1±1.9)cmH2O，具有統計學意義(t=9.837，P<0.001)。

三、術后曲張靜脈改善情況

術后6個月、12個月經過多層螺旋CT門靜脈造影檢查發現，入選患者中有38例(73.1%)靜脈曲張情況消失并恢復血流通暢，靜脈曲張改善后復發12例(23.1%)，靜脈曲張未改善2例(3.8%)。

四、術后隨訪情況

術后隨訪時間為(22.8±1.3)月(20～24個月)，共有6例(11.5%)患者在術后12月內發生了再出血，分別采用藥物治療和靜脈曲張套扎術進行止血，在術后12～24月內未再出血；有4例(7.7%)患者在術后6個月內出現肝性腦病；有3例(5.8%)患者在術后13～23個月發生肝功能衰竭導致死亡。

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是一種危險性極高的門靜脈高壓并發癥，發生率達到50%～60%，病死率可達40%[5]。消除靜脈曲張出血風險是提高肝硬化患者生存率的重要途徑。TIPS聯合胃左靜脈栓塞術是介入手術治療領域操作難度較大、技術較復雜的手術治療方式。因此，準確地了解患者食管胃底靜脈曲張位置、數目是診斷和治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的關鍵[6]。

本研究中患者術前的多層螺旋CT門靜脈造影結果顯示，入選患者中胃冠狀靜脈曲張48例(92.3%)，胃短靜脈曲張19例(36.5%)，食管靜脈曲張49例(94.2%)，附臍靜脈曲張10例(19.2%)，這一分布結果與李松蔚[7]等人的研究結果有相似之處，提示多層螺旋CT門靜脈造影能明確曲張靜脈類型、位置、曲張程度等情況。對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者應用TIPS聯合胃左靜脈栓塞術治療，主要是通過在肝實質內植入覆膜支架，使得門靜脈血流向分支靜脈分流，從而降低門靜脈血流壓力，緩解和消除食管胃底靜脈曲張。本研究中，患者術后的門靜脈壓力(26.1±1.9)cmH2O與術前的(35.3±2.2)cmH2O相比較有明顯下降，表明TIPS聯合胃左靜脈栓塞術在降低患者門靜脈壓方面具有顯著的效果。

多層螺旋CT門靜脈造影具有圖像清晰、顯影速度快等優點，可縮短掃描檢測時間，多角度、多方位、清晰地顯示出肝內側支循環血管的位置、形狀以及門靜脈與下腔靜脈、肝靜脈的位置關系等圖像信息，有助于診斷出肝硬化門靜脈高壓，為確定最佳的穿刺位置、深度及調節穿刺針弧度提供依據[8]。

本次研究的穿刺及手術成功率為100%，提示在多層螺旋CT門靜脈造影結果的指導下，可減少穿刺的盲目性，提高穿刺成功率，同時還可縮短胃冠狀靜脈栓塞的時間，有效防止再出血事件的發生。此外，術前行多層螺旋CT門靜脈造影還可有效提高胃底靜脈曲張、胃冠狀靜脈曲張、胃短靜脈曲張及脾腎分流檢出率，避免曲張靜脈的漏栓和誤栓[9]。本研究術后的再出血、肝性腦病、死亡率分別是11.5%、7.7%、5.8%，與單獨采用TIPS聯合胃左靜脈栓塞術治療的研究結果[10]比較，處于偏低的水平，表明多層螺旋CT門靜脈造影用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者圍術期具有較好的療效。

綜上所述，在TIPS聯合胃左靜脈栓塞圍手術期應用多層螺旋CT門靜脈造影有重要臨床價值，其顯示靜脈曲張情況良好，能準確引導門靜脈穿刺，且對進行曲張靜脈栓塞和支架分流治療和預后判斷具有重要的意義，值得推廣。