全國名老中醫趙文霞教授診治肝性腦病的經驗總結*

張小瑞 趙文霞

肝性腦病(hepatic encepHalopathy，HE)是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎，以中樞神經系統功能失調為主的綜合征，主要表現為人格改變、行為異常，嚴重者可出現意識障礙、昏迷，是嚴重肝病常見的并發癥及死亡原因之一[1]。 肝性腦病可歸屬于中醫學“昏蒙”“閉證”“郁冒”“譫妄”“癲狂”等范疇[2]，趙教授認為其病機為濕熱疫毒之邪入侵人體,蘊結肝膽，肝失舒暢，脾失健運，腸道傳導失常，毒濁停留于腸腑，瘀滯日久化熱，熱毒上擾元神所致。病位在心腦，與肝脾腎大腸有關，其病情危重，死亡率高，預后極差。西醫治療以祛除誘因、降血氨、酸化腸道為治療原則[3]，趙文霞教授運用中醫中藥及中藥保留灌腸、中醫針刺治療肝性腦病取得了良好的臨床療效，現總結如下。

1 辨證論治“痰濕瘀熱”

肝性腦病的病因主要有情志失調、飲食不節、嗜食肥甘厚膩之品、濕熱內生、感染濕熱疫毒之邪，病機為濕熱疫毒之邪入侵人體,蘊結肝膽，肝失舒暢，脾失健運，腸道傳導失常，毒濁停留于腸腑，瘀滯日久化熱，熱毒上擾元神所致。脾失健運，痰濕內生，肝氣郁滯則瘀血內停，痰濕血瘀日久化熱，熱擾心神，而致肝性腦病發生，故“痰濕瘀熱”是肝性腦病的病理因素，中醫治療肝性腦病需辨證論治“痰濕瘀熱”，辨證屬痰濕蘊結、蒙蔽心神證，患者表現為神志昏蒙，納呆嘔惡，四肢困重，胸脘痞悶，面色晦暗，舌質暗紅，舌苔白厚膩，脈濡滑，治療選用蘇合香丸合菖蒲郁金湯加減以化濕除濁、滌痰開竅，趙教授常應用蘇合香、安息香、麝香、冰片、香附、丁香、青木香、沉香、檀香、水牛角、白術、石菖蒲、郁金；辨證屬熱毒熾盛、熱擾神明證，患者出現神志昏迷，不省人事，或躁動不安，黃疸鮮明，神昏譫語，腹脹便秘，小便閉，舌質紅絳，苔黃，脈弦數等癥狀時，選用安宮牛黃丸、紫雪丹加減以清熱解毒、開竅醒神。趙教授常用牛黃、水牛角、麝香、珍珠、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片以清熱解毒、鎮驚開竅治療。現代藥理學研究結果顯示，安宮牛黃丸具有解熱、鎮靜、抗驚厥、保護腦組織、保肝、抗炎、消腫、降血壓等多種功效，同時能保護細菌內毒素性腦損傷[4]。患者痰濕、濕熱常合并血瘀，表現為面目青黑、赤絲血縷、腹痛固定不移，夜間明顯，口干不欲飲，舌質暗，舌下脈絡曲張，治療以活血化瘀，常應用赤芍、牡丹皮、三七粉、澤蘭、丹參、檀香以活血化瘀治療。

2 “清上通下” 擅長通腑開竅

《醫學入門·臟腑》論述“肝與大腸相通”[5]。五臟中唯有足厥陰肝經上達巔頂并入于腦。所以“腑氣不通，濁氣上攻，蒙閉腦竅”，故而出現譫妄、昏厥、癲狂等癥狀。趙教授認為,肝性腦病的發生與飲食不節，嗜食肥甘厚膩之品，飲食積滯，蘊結腸腑，積而化熱，熱擾心神所致，故主張應用清上通下理論，通過通腑以消除積滯，祛除內熱，達到醒腦開竅的目的，這與西醫的腸源性內毒素血癥及血氨經腸道吸收增多的機理相符合，通過通腑泄下，能減少腸源性內毒素及血氨的吸收，促進血氨排泄，以改善肝性腦病的癥狀[6]。趙教授擅長應用清上通下法，常應用三承氣湯類、大柴胡湯以通腑開竅，如患者腹脹便秘，口干，舌紅，苔黃膩，脈滑數，可應用大承氣湯，常應用大黃、芒硝、枳實、厚樸、桃仁、萊菔子以清熱通腑，瀉火解毒；如患者肝膽濕熱證明顯，表現為脅痛、口苦、頭暈、腹脹便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，治療應用大柴胡湯，如大黃、枳實、黃芩、半夏、白芍、柴胡以清利肝膽濕熱、通腑泄下；趙教授擅長應用大黃以治療肝性腦病，大黃味苦性寒,具有清熱通下、瀉火解毒、化瘀止血之功效,有保護肝臟,減少腸源性內毒素吸收,改善膽腸循環，促進膽紅素代謝的作用[7]，臨床應用中注意不可瀉之太過，應使其大便日行二三次,稀而不溏。

3 毒邪理論 辨證熱毒、濕毒、瘀毒

趙教授認為肝性腦病的發生與毒邪致病有關，一方面是感染濕熱疫毒之邪，為外毒；一方面是腸源性內毒素血癥、腸道血氨吸收，是內毒，毒邪與患者病理因素相結合，又分為熱毒、濕毒、瘀毒，熱毒患者表現為神志不清、神昏譫語、黃疸鮮明、口干、便秘、舌紅苔黃、脈數，治療以清熱解毒，醒腦開竅，常應用安宮牛黃丸加減，加用梔子、黃連、黃芩、水牛角以清熱解毒，若濕毒偏盛，表現為神志昏蒙、納呆、脘腹痞悶、舌質淡紅、苔白厚膩、脈弦滑，治療以化濕解毒為主，可應用健脾化濕、清熱化濕、芳香化濕、溫中化濕、淡滲利濕，常應用蒼術、白術、薏苡仁、豆蔻、茯苓、陳皮、砂仁以健脾化濕，如偏濕熱，則應用藿香、佩蘭等以清熱化濕，如合并有腹水、下肢水腫，可用淡滲利濕，如澤瀉、豬苓、大腹皮等，如寒濕明顯，可加干姜、炮附片以溫陽化濕。若瘀毒較盛,表現為面色晦暗、赤絲血縷、舌質暗、舌下脈絡曲張，治療以活血化瘀解毒，則選用丹參、三七、赤芍、牡丹皮等以涼血和血解毒。

4 辨別虛實陰陽

患者肝性腦病治療需辨別虛實陰陽，初病多以邪實為主，治療當以祛邪為主，后期以正虛為主，治療當以扶正為主。患者肝病日久，損傷肝腎，損及陰陽，或素體陰虛或陽虛，可導致肝腎陰虛證、脾腎陽虛證；患者表現為神志昏迷、呼之不應、納差乏力、氣息低微、面色蒼白、四肢厥冷、汗出肢冷、二便失禁、舌質淡、無苔、脈微欲絕等癥狀時，辨證為脾腎陽虛證，治療以溫補脾腎，回陽固脫，方用參附湯加減；患者表現為神志不清、躁動譫語、口干目澀、腰膝酸軟、舌干紅或絳、苔少或光剝、脈細數等癥狀時，辨證為肝腎陰虛證，治療以滋補肝腎，選用六味地黃湯加減。對于合并有肝性脊髓病患者，表現為四肢無力、行走困難。趙教授認為肝性脊髓病發生多與肝腎有關，肝主筋，腎主骨，多應用滋補肝腎、舒筋通絡為治則，常應用桑寄生、杜仲、女貞子、旱蓮草、牛膝以滋補肝腎，強筋骨治療。錢英教授[8]認為此病乃勞傷虛損至督脈失榮, 治以補益肝腎、活血通絡, 方以地黃飲子加減，資料顯示此方可顯著改善肝腎虧虛型肝性脊髓病患者臨床癥狀, 提高患者生活質量[9]。

5 重視中醫外治療法

趙教授常應用中藥保留灌腸以通腑開竅，常應用大承氣湯，如大黃、芒硝、枳實、厚樸、桃仁、石菖蒲、郁金以保留灌腸以通腑泄濁，使大便保持一日2～3次，稀糊狀軟便。馬羽萍等[10]用中藥大黃、金銀花、蒲公英、白頭翁、枳實、厚樸、當歸、赤芍等中藥灌腸的方法治療肝病合并內毒素血癥40例，用復方中藥解毒灌腸液干預肝硬化家兔內毒素血癥，均提示可明顯降低內毒素水平，提高生存率。現代研究表明，中藥保留灌腸可促排便，促進腸源性內毒素排出，降低血氨水平，促進膽紅素代謝，縮短昏迷時間[11，12]。

另外，可應用中醫針刺治療以醒腦開竅，肝性腦病患者昏迷時可選取合谷、內關、外關、水溝、十宣、涌泉穴；煩躁不安時可針刺神闕、神門等穴，均采用瀉法治療[13]。其中人中屬督脈穴，督脈絡腦，取之有開竅醒神之功[14]；涌泉可激發腎經之氣，最能醒神開竅；神門為手少陰心經之原穴，內關為手厥陰心包經之絡穴，兩穴相配可調理心氣，安神除煩；十宣穴為陰陽經交接之處，與合谷相配，調節陰陽平衡。肝性腦病患者恢復期以虛證為主，治療宜選用關元、氣海、神闕、三陰交、足三里等穴位艾灸以溫中補虛，固本培元。現代研究表明，人中透刺齦交穴聯合西藥治療可以明顯縮短肝性腦病患者清醒時間，改善血氨水平，改善患者的生活質量，為治療肝性腦病提供了有效的治療方法[15]。

6 驗案舉隅

患者馬某某，男，62歲，因“反應遲鈍伴乏力11 h，加重2 h”為主訴于2019年7月12日入院。患者2 h前無明顯誘因出現反應遲純伴乏力，后出現昏迷，呼之不應，家屬給予白醋灌腸后無明顯改善，為正規治療急來我院。門診以“肝炎后肝硬化乙型失代償期、肝性腦病”收入我科。入院癥見:神志不清，呼之不應，精神差，納差，尿黃，腹脹，大便色黃干結，2～3日一次。既往史:既往有乙肝后肝硬化多年，平素口服恩替卡韋片抗病毒治療，既往有糖尿病史，現皮下注射胰島素，2018年8月行肝內門體分流術，術后反復發作肝性腦病。查體：舌紅，苔少，脈弦細；神志不清，精神差，呼之不應，雙下肢肌力高，肌張力亢進，右側巴氏征陽性，腹部平軟，腹壁靜脈無曲張，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查:上腹部CT平掃+增強結果示：肝右后葉占位性病變，考慮肝癌可能性大，肝硬化，脾大，肝內多發小囊腫，膽囊未見顯示，脾門區及腹主動脈旁可見金屬致密影及放射狀偽影存在，下腔靜脈走形區高密度影，考慮TIPS術后改變，肝內鈣化灶。2019年7月12日查血常規：白細胞2.28×109/L,紅細胞3.64×1012/L,血紅蛋白濃度90 g/L，血小板99×109/L；凝血功能：凝血酶原時間14.8 s，國際標準化比值:1∶261、凝血酶原百分比活動度64.1%，血氨498 μmol/L，血葡萄糖16.2 mmol/L，鈉132.8 mmol/L，肝功能：總蛋白54.4 g/L，白蛋白30.6 g/L，總膽紅素22.3 μmol/L，直接膽紅素10.7 μmol/L，甲胎蛋白532.11 ng/ml。西醫診斷：①肝性腦病IV期；②肝炎后肝硬化乙型失代償期，活動性child分級B級；③肝性脊髓病；④原發性肝癌；⑤肝內門體分流術后。西醫治療給予門冬氨酸鳥氨酸針降血氨，乳果糖口服及白醋灌腸。中醫辨證為肝厥，肝腎陰虛證，治療以滋補肝腎、醒腦開竅治療，方藥如下：桑寄生15 g，牛膝15 g，杜仲15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，澤蘭15 g，雞血藤20 g，垂盆草20 g，柴胡6 g，當歸12 g，白芍15 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，烏梅10 g，枳實15 g，大黃6 g，郁金15 g，木瓜15 g，甘草9 g。水煎服，日1劑。并配合中藥保留灌腸，方用大黃15 g，芒硝20 g，枳實 20 g，厚樸20 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。以通腑開竅治療，后患者意識轉清，計算力及定向力可，復查血氨下降，雙下肢肌力較前好轉。9月2日復查血氨38.1 μmol/L；復查肝功能：總蛋白62.1 g/L，白蛋白36.1 g/L、總膽紅素25.9 μmol/L，直接膽紅素10.6 μmol/L。出院后仍續服本方。后患者意識清楚，未再反復發作肝性腦病。

按：本患者TIPS術后，血氨不經過肝臟解毒，直接進入血腦屏障，導致肝性腦病發生，肝病日久，導致肝陰不足，肝腎同源，肝腎陰虛，陰虛火旺，上擾心神，而致昏迷。治療重視滋補肝腎，醒腦開竅，方中應用桑寄生、杜仲、女貞子、旱蓮草以滋補肝腎，大黃、枳實、當歸通腑泄濁，加石菖蒲、郁金以醒腦開竅，牛膝補肝腎、強腰膝，為防止滋陰藥物滋膩肝氣，加柴胡、白芍以疏肝理氣，患者下肢活動不利，加雞血藤以補血、活血通絡治療，久病多瘀，加澤蘭以活血化瘀，木瓜舒筋活絡，配合中藥保留灌腸以通腑開竅，能有效降低血氨水平，改善患者肝性腦病癥狀。