怒傷肝對女性生殖功能的影響*

毛信心 肖志凱 毛晨星 侯俊林 唐華偉△

七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種正常的情志活動，而七情太過，超越了人體生理和心理的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力，則會導(dǎo)致臟腑精氣損傷，機(jī)能失調(diào)。楊巧芳[1]在研究情志病因醫(yī)案總體分布規(guī)律中，發(fā)現(xiàn)七情中的“怒”例數(shù)最多，“思” “驚”“恐”次之，“憂”“悲”例數(shù)最少,充分說明怒在七情致病中的重要地位,這也是怒志被歷代醫(yī)家所重視的原因之一。怒是由于愿望受阻、行為受挫而致的緊張情緒的體驗(yàn)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟與五志相對應(yīng),《素問·陰陽應(yīng)象大論》提及肝“在志為怒”“怒傷肝”，《靈樞·百病始生》曰：“忿怒，傷肝”。說明怒志太過會對肝臟造成損傷。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·淋帶》言:“女科病，多倍于男子,而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……從左而起，女子以肝為先天也。” 并有總結(jié):“肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”“婦科雜病，偏于肝者居半”。現(xiàn)代學(xué)者林雪娟等[3]認(rèn)為肝為生殖之樞。說明肝臟在女子中的重要地位，且女子患病，以生殖系統(tǒng)為主要，肝在女子生殖中起著重要作用。因此本文探討“怒傷肝”對女性生殖功能的影響，主要從以下幾個方面論述。

1 怒傷肝影響肝藏血主疏泄功能，進(jìn)而影響女性生殖

《格致余論·陽有余陰不足論》云:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”《婦人大全良方》指出“婦人以血為本，以血為用”。《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”可見肝主疏泄、主藏血的功能與女子關(guān)系密切。

肝主疏泄，指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢精血津液的運(yùn)行輸布等作用，可以調(diào)節(jié)女子的排卵與月經(jīng)來潮等。女子月經(jīng)定期來潮，也是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的體現(xiàn)，其中肝氣疏泄尤為關(guān)鍵。林雪娟等[3]詳細(xì)論述了肝是月經(jīng)周期調(diào)節(jié)及正常排卵的樞紐，肝失疏泄、肝氣郁結(jié)是排卵障礙的基本病理環(huán)節(jié)。怒傷肝，使肝氣郁結(jié)，疏泄失職，可從多方面影響生殖功能。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載了大量肝失疏泄導(dǎo)致各種婦科疾病發(fā)生的病案，如《臨證指南醫(yī)案·崩漏》說:“肝脾郁傷，血崩” ，說明肝失疏泄可致固攝失司，導(dǎo)致血崩；《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》說：“經(jīng)先期色變……從來不生育。由情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通……”，說明肝失疏泄可致氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)經(jīng)變、不孕等癥。另有《傅青主女科·女科上卷·種子》云：“婦人有懷抱素惡，不能生子者。人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎……其郁而不能成胎者，以肝木不舒……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣。”說明肝失疏泄可影響女子受精過程，導(dǎo)致不孕。現(xiàn)代也有相關(guān)案例，如張賞等[4]記錄：王某，女，28歲，已婚，婚后性生活正常，未避孕未孕3年。經(jīng)檢查其生殖系統(tǒng)無異常，男方精液正常。患者平素情志不暢，煩躁易怒，且經(jīng)前小腹、乳房多感脹痛，月經(jīng)不規(guī)律。中醫(yī)診斷為肝郁氣滯，治以疏肝解郁。患者治療半年左右，成功受孕。其因情志郁怒，肝失疏泄而致多年不孕，經(jīng)疏肝解郁，肝的疏泄功能得以正常發(fā)揮，癥狀改善，氣機(jī)暢達(dá)，“月事以時下”，沖任調(diào)和，機(jī)體恢復(fù)正常，從而成功受孕。

肝主藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能。女子月經(jīng)來潮，與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達(dá)密切相關(guān)。沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足、肝氣暢達(dá)則肝血流注沖脈，沖脈血海充盛則月經(jīng)按時來潮，故有“肝血為經(jīng)血之源”之說 ，并將肝與沖脈并稱為“血海”。此外，肝內(nèi)貯藏充足的血液，能夠化生和濡養(yǎng)肝氣，維護(hù)肝氣的充沛及沖和暢達(dá)，使之發(fā)揮正常的疏泄機(jī)能。《傅青主女科·女科下卷·妊娠》云：“夫肝本藏血，肝怒而不藏，不藏則血難固。”《血熱論》云：“有怒氣傷肝，肝氣橫決，血因不藏。”說明怒傷肝可導(dǎo)致肝不藏血。《濟(jì)生集·回生歌》云：“怒傷肝血，血衰氣盛，定無生育，先為經(jīng)閉……”，說明肝藏血功能受損，肝血不足，精血相互化生受阻，精血不足則血海空虛，無血下注胞宮，可致女子月經(jīng)不調(diào)、量少，甚則閉經(jīng)。而肝血不足又可致肝氣的化生不足，出現(xiàn)疏泄不及的病證，也可致肝氣收攝無力，引起出血，甚則墮胎，如《丹溪心法·頭眩》說:“吐衄漏崩，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行。”另有古代醫(yī)案，如 《傅青主女科·女科下卷·小產(chǎn)》記載：“妊婦有大怒之后，忽然腹疼吐血，因而墮胎……人以為肝之怒火未退也，誰知是血不歸經(jīng)而然乎!”《張錫純醫(yī)案》記載：“一女子因家庭不和，激動肝火，至血崩癥，下血不止。”

肝主疏泄和藏血機(jī)能是相互為用、相輔相成的。怒傷肝可致肝失疏泄、肝不藏血，兩者相互影響，對女子生殖功能影響很大。

2 怒傷肝導(dǎo)致沖任督帶四脈在生殖系統(tǒng)中的功能不能正常發(fā)揮

奇經(jīng)八脈中“任脈、沖脈、督脈、帶脈”直接參與女性生理活動，影響著女子生殖功能。《靈樞·海論》云：“沖脈為血海”，女子月經(jīng)來潮及妊娠與沖脈盛衰密切相關(guān)；任主胞胎，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，促進(jìn)女子妊養(yǎng)、生殖機(jī)能，正如《太平圣惠方·卷一》所言:“夫任者妊也，此是人之生養(yǎng)之本。”《女科撮要·經(jīng)閉不行》言：“夫經(jīng)水陰血也,屬沖任二脈主,上為乳汁,下為月水。”《婦人大全良方·博濟(jì)方論》言：“婦人病有三十六種，皆因沖任勞損所致。”《奇經(jīng)八脈考·督脈》云：“督脈為陽脈之海”，對全身陽經(jīng)氣血起調(diào)節(jié)作用，與任脈配合共同調(diào)節(jié)全身氣血，《素問·骨空論》有云：“督脈為病，女子不孕”，若督脈受損，則不能調(diào)攝氣血、溫煦胞宮，可引起閉經(jīng)、月經(jīng)后延、不孕等疾病[5]。帶脈約束縱行諸經(jīng)，固定子宮，主司婦女帶下，與女科病密切相關(guān)，如《奇經(jīng)八脈考·氣口九道脈》記載：“中部左右彈者，帶脈也，動苦少腹痛引命門，女子月事不來，絕繼復(fù)下，令人無子”；清代傅山在《傅青主女科·女科上卷·帶下》記載：“帶脈無力，則難以提系，必然胎胞不固，故曰帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”。上述可見沖任督帶四脈與女子生殖功能密切相關(guān)。

而肝經(jīng)與沖任督帶四脈循行有著緊密聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，與任脈交于曲骨；與督脈會與巔，交會于百會；與沖脈會于三陰交。”同時子宮位于少腹部，沖任督三脈皆起于胞中, 出于會陰，約束于帶脈，說明肝經(jīng)與沖脈、任脈、督脈、帶脈在經(jīng)脈循行上相互聯(lián)系。

怒傷肝影響肝藏血主疏泄的功能，不僅可以直接影響女子生殖功能，也可以通過肝經(jīng)與沖任督帶四脈的聯(lián)系，影響沖任督帶四脈的功能正常發(fā)揮，進(jìn)一步影響女子生殖功能。《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣》有“產(chǎn)育由于情懷，血?dú)庥捎谇閼眩閼巡粫常瑒t沖任不充，沖任不充則胎孕不受”的記載；《婦人大全良方·妊娠門》有云：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任經(jīng)虛，乃致胞門不固”；《傅青主女科歌括·女科上卷·種子》有云：“督脈虛，則帶脈墜于后。雖胞胎受精，亦必小產(chǎn)”；可見怒傷肝致肝藏血、主疏泄功能受損，精血化生及運(yùn)行受阻，沖任督脈缺乏精血濡養(yǎng)，影響其功能的正常發(fā)揮，致女子生殖障礙。亦有《傅青主女科·女科上卷·種子》云：“肝氣郁……腰臍之氣不利，必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞矣。帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣。”說明怒傷肝影響氣機(jī)條暢使帶脈閉塞，功能受損，從而影響女子生殖。

3 怒傷肝影響精血化生，從而影響女性生殖

《格致余論·秦桂丸論》云:“精成其子，血成其胞，胎孕乃成。”可見精血在生殖中起著重要作用。而中醫(yī)中有“精血同源”“肝腎同源”之說，即肝屬木，腎屬水，肝腎為母子關(guān)系，腎藏精，肝藏血，精可化生為血液，血液可化生為精，這種精血之間相互滋生，相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，稱為“精血同源”，亦為“肝腎同源”。

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明女子的生長發(fā)育、生殖均與腎有關(guān)，其中“天癸至”“月事以時下”是“有子”即生殖的重要前提。

天癸是腎精、腎氣充盈到一定程度時體內(nèi)產(chǎn)生的一種促進(jìn)生殖器官發(fā)育成熟、維持生殖機(jī)能的精微物質(zhì)[2]，若怒傷肝致肝失藏血，肝血不足則精化生不足，天癸無源以生，則生殖功能無以維持，即“天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《女科要旨·種子》云：“婦人無子,皆由經(jīng)水不調(diào)”，而肝為藏血之臟，精能化血，血可生精，兩者相互為用，共為月經(jīng)之本源，同時肝主疏泄，腎主閉藏，疏泄相輔，共同調(diào)節(jié)月經(jīng)之行。因此肝血和腎精是否充足,肝臟與腎臟功能是否正常，與女子生殖有著直接聯(lián)系。怒傷肝致肝血不足，腎精化生乏源，天癸不能按時而至，月經(jīng)不能按時來潮，從而影響女子的生殖。

現(xiàn)代學(xué)者亦有類似觀點(diǎn)。王黎等[6]認(rèn)為精血虧少，先天之精無以滋養(yǎng)，腎精虧虛，天癸衰竭，經(jīng)水絕止，從而導(dǎo)致無法孕育胎兒。陳紅等[7]提出“肝腎不足,精血雙虧,陰器失于濡養(yǎng)”這一病理機(jī)制,并采用“填補(bǔ)精血”的治療方法,改善圍絕經(jīng)期女子卵巢功能逐漸衰退、生殖器官衰老的狀況,在臨床實(shí)踐中取得了良好的療效，說明肝血虧虛，腎精不足，不能榮養(yǎng)陰器,以精血為基礎(chǔ)的生殖功能也會隨之減弱。由上可見，精血為人生長生殖的基礎(chǔ)，與肝腎密切相關(guān)，怒傷肝導(dǎo)致精血化生失常，并損傷腎臟功能，從而影響生殖功能。

4 小結(jié)

隨著國家二胎政策的開放，女性生殖生育問題越來越受到重視，古代醫(yī)家葉天士提出“女子以肝為先天”，強(qiáng)調(diào)了肝在女性生殖中的重要地位，同時在婦科疾病治療中十分重視女子情志失調(diào)這一重要因素。現(xiàn)代相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究中，動物實(shí)驗(yàn)方面：殷一紅等[8，9]研究發(fā)現(xiàn)，激怒后的大鼠卵巢指數(shù)較正常組明顯降低，用舒肝養(yǎng)肝功能的舒肝膠囊對模型組進(jìn)行治療，能顯著提高“怒”模型大鼠的卵巢指數(shù)，亦能一定程度上增加模型組大鼠體質(zhì)量、子宮指數(shù)；在怒對雌性大鼠生殖內(nèi)分泌的影響實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)怒應(yīng)激后的雌性大鼠抗苗勒管激素(Anti-Müllerian hormone，AMH)、抑制素B(InhibinB，INHB)、雌二醇(Estradiol，E2)含量均較正常組降低，提示憤怒應(yīng)激可使大鼠卵巢功能受損。臨床研究方面，張賞等[10]根據(jù)“情志致病，首先犯肝，肝郁氣滯，沖任受損”的原則，提出“疏肝解郁以暢情志”為主的治療方法，治療肝氣郁滯證不孕患者80例，效果良好。

女性的生殖功能與肝主疏泄主藏血的功能、肝經(jīng)、沖任督帶四脈、肝腎同源密切相關(guān)，本文從這些方面論述了肝與女子生殖功能的聯(lián)系，及怒傷肝對生殖功能的影響。提出怒傷肝會影響女性生殖功能的觀點(diǎn)，為女性生殖系統(tǒng)疾病的防治提供新思路。但目前尚缺乏“怒傷肝”對女性生殖功能影響的臨床研究，有待以后進(jìn)一步論證與探索。