糖尿病足的1例典型案例以及合理管理對再次復發的作用

何其波

(重慶市合川區三匯鎮衛生院 重慶 401520)

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，其發病率達15%～25%，糖尿病足的復發因素多，復發率高。糖尿病足結合創傷、感染、糖尿病神經血管并發癥，愈合比較困難，通常要結合外科和內科的手段才能妥善處理，且在愈合后需要妥善管理，才能有效降低復發幾率。為此，筆者結合自己的實踐談談本院于2017年7月收治的1例糖尿病足潰瘍典型病例的臨床資料及診治體會。

女，56歲，糖尿病病史15年，口服藥物控制血糖治療，但不定期復查，既往有高血壓病史，血壓控制一般，父母均有糖尿病、高血壓病病史。2017年6月因行走過多至右足底出現水泡，水泡破潰后出現潰爛，于2017年7月3日入院，入院時體查：T36.6℃，P86次/分，R22次/分，BP125/65mmHg，BMI26.8kg/m2，足前外側可見一2×5cm大小皮膚發黑，右足底可見一1×3cm大小皮膚潰爛，表面有少許黃色分泌物。四肢末端淺感覺減退。病理征陰性。

入院診斷：2型糖尿病并周圍神經病變，糖尿病足（Ⅱ級），高血壓病（3級）

一、治療方法及實驗室檢查

1.控制血糖：優泌林“三短一中”；

2.營養神經：復合維生素B，甲鈷胺；

3.適量補充白蛋白、鐵劑；

4.擴血管，改善組織供血：輸注前列地爾、銀杏達莫注射液，服用阿司匹林腸溶片、血府逐瘀片；

5.抗感染：甲硝唑，頭孢唑肟鈉；

6.清創處理：在抗感染使局部紅腫消退或局限后在局部逐步清除壞死組織，充分引流，清創后濕敷阿托品+抗生素，肉芽組織生長后，給予皮膚表皮生長因子濕敷。

實驗室檢查：

檢查時間 WBC 足分泌物培養2017.7.3 20.90×109/L 2017.7.10 12.90×109/L 路鄧葡萄球菌2017.7.15 10.51×109/L 無菌生長2017.7.22 8.21×109/L 無菌生長2017.12.15（出院） 6.9×109/L

四肢血管多普勒彩超：

檢查時間 右脛后動脈ABl右脛后動脈ABl右足背動脈ABl左足背動脈ABl 動脈波形2017.7.12 0.35 0.42 0.38 0.48 異常2017.11.7 0.53 0.51 0.58 0.56 異常

結果：患者出院時潰瘍面已恢復完好。

二、患者出院后的管理

我院對患者及患者家屬作詳細的出院指導，發放糖尿病及糖尿病足的健康教育相關知識卡介紹相關癥狀，特殊檢查，飲食活動和注意事項等保健知識，對患者每周至少回訪一次，出院3天左右開始回訪。

首先建立回訪患者的檔案，設置電話回訪登記本，記錄回訪病人的創號、姓名、性別、年齡、住院號、足部恢復情況、血糖控制情況、電話號碼、出院時間、住院天數、病人現狀、用藥情況。回訪時間從出院后3天到1周回訪一次，在病人出院后1周左右開始給病人或病人家屬打電話了解并指導病人用藥、足部護理、飲食、功能鍛煉、血糖監測情況。

從2017年12月出院至今，該患者沒有再復發足部潰瘍，血糖控制良好。

三、討論

糖尿病足潰瘍處理涉及多個學科，任何一個單獨學科處理該疾病都較為棘手。在糖尿病足潰瘍的處理中要有整體觀念的把握，糖尿病發展到出現足潰瘍的時候，通常合并有其他的如神經病變、血管病變、腎臟病變等多種復雜的情況，也要有“標本觀念”的把握[1]，當足潰瘍合并急性感染的時候，尤其老年患者，其技能狀況差時，對于清創應盡早切開引流清創進行減壓。血管評估亦非常重要，足部有效的血供是足潰瘍能夠愈合的前提，及早評估下肢血管供應方便進行下一步的創面治療性手術，清創的原則是去骨留皮，抽筋存肌，最大限度保證功能，壞死的肌腱因再生能力差，清除不徹底會影響愈合，即使表面愈合，也有可能再次破潰出來。

在本患者的治療中，我們采用了五個方面的措施[2]：

1.積極控制血糖，良好的血糖控制是控制感染和促進壞疽愈合的基本措施，血糖不佳不利于創口的愈合和感染的控制，患者口服降糖藥物多年，入院時血糖并不在良好范圍內，因此我們使用了胰島素治療，快速安全的進行降糖。

2.營養神經，控制血壓。

3.支持療法，適當補充患者白蛋白，鐵劑等有利于改善患者的全身狀況，為壞疽的治療奠定基礎。

4.擴血管，改善組織供血，有利于營養的送達。

5.抗感染，在病原菌不明的情況下一般給予廣譜抗生素和甲硝唑進行治療，在病原菌進一步明確后，再將抗生素實現由廣譜到窄譜，從聯合用藥到單個用藥的轉變，爭取在較短時間內控制感染

6.清創采用逐步蠶食的清創法則，在適當時間外敷阿托品+抗生素[3]促進肉芽組織生長，在肉芽組織新鮮長出后，再用皮膚表皮生長因子加快創面的愈合，縮短住院時間。

糖尿病足的復發是一個必然的過程，因為病人年齡、病程和糖尿病并發癥都是復發的危險因素，因此患者的出院管理尤其重要[4]。病人出院后往往會忽視糖尿病的注意事項，因此采用電話回訪是一種開放式的、延伸式的健康教育，也是一種高效的病人管理方式，縮短了醫患之間的距離，對于病人出院后的生活質量和遵醫行為有重要意義。電話回訪可以對病人起到提醒監督的作用，這比患者家屬的監督更為有效[5]，改變病人的不良生活方式、督促其檢測血糖、控制飲食、護理足部，可以有效降低復發幾率，從而降低患者的痛苦，并減輕其醫療負擔。