鼻內鏡下激光淚囊鼻腔造口置管術治療慢性淚囊炎療效觀察

周沛輝，梁軒偉

0引言

慢性淚囊炎作為眼科常見病和多發病，主要表現為溢淚、流膿等，不僅有礙美觀，還給患者身心造成很大影響。鼻淚管阻塞是其發病的主要原因。因此，手術解除阻塞是治療慢性淚囊炎的根本途經。傳統的淚囊鼻腔吻合術雖然手術成功率高，但手術創傷大，術后會造成顏面部瘢痕及內眥韌帶損傷等[1]。近年來，隨著內窺鏡微創手術的廣泛開展，鼻內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎在國內外倍受青睞，隨著手術操作的不斷精細化，手術療效也得到明顯提高[2-6]。但是仍然存在如術中如何準確定位淚囊、術中如何減少出血及如何預防術后造瘺口肉芽形成等問題。因此，如何進一步提高鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口術的成功率是眼科醫師的追求目標。我們在前期研究基礎上，不斷對手術方式進行優化改良，結合半導體激光的應用，治療慢性淚囊炎患者30例32眼，取得良好效果。現總結報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2014-01/2016-06住院治療的慢性淚囊炎患者30例32眼，其中男11例11眼，女19例21眼；年齡17～69(平均35.6±11.5)歲；病程1～9(平均4.7±3.51)a。

入選標準：(1)患者有溢淚、溢膿等癥狀，否認鼻部疾病史；(2)眼部檢查：擠壓淚囊區，可見黏性或黏膿性分泌物自淚小點溢出；(3)淚道沖洗：沖洗液自淚小點返流，同時伴有黏性或黏膿性分泌物；(4)淚囊造影：未見鼻中隔明顯偏曲，未發現占位性病變。排除標準：(1)合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病史；(2)妊娠期及哺乳期女性；(3)合并全身感染或凝血功能不全者；(4)合并精神功能障礙或不能配合全身麻醉者。本試驗經中山大學中山眼科中心倫理委員會批準，所有操作均符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.2術后處理術后常規予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，共1wk；鹽酸賽洛唑啉噴鼻，3次/d，共4wk。術后3d撥除鼻腔填塞物，予注射用糜蛋白酶和硫酸慶大霉素注射液混合后淚道沖洗，1次/d，共7d；術后4wk常規于鼻內窺鏡下清理局部痂皮及肉芽組織，并根據造口恢復情況，常規于術后6wk拔除硅膠淚道引流管。

療效判定標準[7-8]：治愈：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉：中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造孔形成、上皮化，流淚、流膿等癥狀減輕，淚道沖洗通暢或加壓后通暢；無效：流淚、流膿等癥狀無緩解，淚道沖洗不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，總有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

2結果

慢性淚囊炎患者30例32眼經鼻內鏡下激光淚囊鼻腔造口置管術治療手術順利，術中未出現并發癥。術后隨訪6～15(平均9.4±5.1)mo。治愈28眼(88%)，好轉3眼(9%)，無效1眼(3%)，總有效率97%。

術后當天，30眼有少量鼻出血；2眼有中等量鼻出血，加用鼻膨脹止血海綿塊填塞，鼻出血情況好轉。術后3d撥除鼻腔填塞物，全部患者淚道沖洗通暢。29例31眼患者，于術后4wk復查，鼻內窺鏡下清理局部痂皮并去除增生肉芽組織，見造口恢復良好，大部分造口呈喇叭狀，少部分呈圓孔狀或裂隙狀，未見骨質暴露，未見硅膠管脫出，淚道沖洗可見水流，隨后逐漸縮小。于術后6wk再次復查，見造口良好，28眼無流淚、流膿等，淚道沖洗通暢，予拔除硅膠淚道引流管；3眼仍有少量溢淚癥狀，淚道加壓沖洗后通暢，于術后8wk拔除硅膠淚道引流管。另1例1眼患者因路途原因，于術后2mo復查，鼻內窺鏡下見造口肉芽及瘢痕組織增生，淚道沖洗不通，去除肉芽組織，并撥除硅膠淚道引流管；術后6mo再次復查，流淚、流膿等癥狀無緩解，淚道沖洗仍不通，予二次手術治療，術后流淚、流膿等癥狀消失，淚道沖洗通暢。

3討論

現代鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術自1989年McDonogh等[9]首次報道以來，經過一代代的不繼改良及手術器械的不斷更新，已經在國內外獲得廣泛開展。它不僅克服了傳統經皮膚淚囊鼻腔吻合術的諸多缺點[1,10]，還取得與皮膚切口淚囊鼻腔吻合術相類似的臨床療效[11]，已經成為治療慢性淚囊炎的主要術式。但受到內窺鏡下操作限制，如何減少術中出血并準確定位淚囊、如何減少術后吻合口肉芽瘢痕組織形成等問題仍一直存在。因此，如何進一步提高經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術的成功率和安全性，成為目前鼻眼相關外科的重要內容之一。

針對鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術術后吻合口瘢痕組織形成和肉芽組織增生等難點，不同學者亦作了多方面的研究，其中尤以絲裂霉素C為代表[12]。絲裂霉素C作為抗代謝類藥物，能通過破壞DNA的結構和功能，從而阻斷成纖維細胞膠原蛋白合成。有研究顯示，絲裂霉素C可以安全有效提高鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術手術成功率[13]。但也有研究發現，絲裂霉素C對術后肉芽形成、粘連的發生并沒有影響，也沒有顯著改變手術成功率[14]。本研究結果提示，在術中應用0.2g/L絲裂霉素C浸泡于骨窗處可減輕造口周圍瘢痕組織收縮，并減少術后局部肉芽組織增生，進而預防骨窗進行性狹窄。

鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術術中是否應該置入淚道引流管，一直以來都是爭議不斷。有研究顯示，術中置入引流管對促進吻合口的開放和阻止術后瘢痕組織的形成有積極作用[15]。但也有學者發現，引流管對抗吻合口收縮作用有限，且會導致術后感染、粘連，促進肉芽組織增生，進而增加手術失敗風險[16]。本研究在術中同期置入了硅膠引流管，但創新性地將撥除時機提早至術后6wk，既發揮了術后引流管早期的引流作用，尤其是對局部創面愈合有影響的淚囊本身分泌物及術后少量滲血的引流，又避免了引流管長期存在造成的不良影響，從而提高了手術成功率。

綜上所述，本研究通過創新性地在鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造口過程中引入半導體激光，并聯合應用絲裂霉素及義管置入，不僅減少了術中出血及術后吻合口肉芽瘢痕組織形成，而且相比既往研究[5,17]，又進一步提高了手術成功率(總有效率97%)。

1張曉亮, 向宇燕. 淚囊鼻腔吻合術的解剖學研究及應用進展. 解剖學研究2011;33(2)：150-152

6沈秀廣, 秦蕊, 陸穎麗. 兩種鼻黏膜切口在鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術中的應用. 國際眼科雜志 2019；19(6)：1072-1074