快速康復外科理念在膀胱癌患者圍術期護理中應用的研究進展

趙凱麗 韋桂源 黃麗芳

(1 右江民族醫學院護理學院，廣西百色市 533000，電子郵箱：1193154282@qq.com；2 右江民族醫學院附屬醫院泌尿外科一病區，廣西百色市 533000)

【提要】 膀胱癌在我國泌尿系統惡性腫瘤的發病率占據首位，死亡率較高。目前，手術是膀胱癌的主要治療方式，而圍術期的護理對患者的恢復及預后具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍且环N包含麻醉學、外科醫學、護理學等的交叉學科理念，近年來逐漸應用于外科領域并取得良好效果。本研究就快速康復外科理念在膀胱癌患者圍術期護理中應用的研究進展做一綜述，為制定標準化、規范化、專業化的護理計劃提供參考。

膀胱癌是指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，在我國其發病率占泌尿系統惡性腫瘤首位，發病率為8.05%，死亡率為3.29%[1]，而在美國其發病率在泌尿系統惡性腫瘤中排名第2位，僅次于前列腺癌[2]。近年來，我國膀胱癌的總體發病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢，嚴重威脅患者健康[3]。目前，手術切除聯合膀胱內化療或免疫治療是膀胱癌的首選治療方法，但同時也引起相應的手術創傷和機體應激，延緩患者康復，影響患者預后。因此，膀胱癌患者圍術期的護理對患者術后康復及預后具有重要意義?？焖倏祻屯饪评砟钍且环N包含麻醉學、外科醫學、護理學等的交叉學科理念，由丹麥Kehlet教授于20世紀90年代首次提出，首次用于結直腸手術，并且取得良好的臨床療效，其主旨是通過維持術前正常生理功能和減少術后機體應激反應從而促進患者早期恢復[4]。隨著快速康復外科理念的推廣，其逐漸應用于其他外科領域，如肝膽外科[5]、婦產科[6]、腺體外科[7]、泌尿外科[8]等，并取得一定的成就。本文就快速康復外科理念在膀胱癌患者圍術期護理中應用的研究進展做一綜述。

1 快速康復外科理念的術前準備

1.1 術前營養評估及營養支持 研究發現，29.2%～48.0%住院患者存在營養不良或營養風險[9]。營養不良或營養風險是腹部手術患者術后并發癥發生率、不良事件發生率、病死率及感染率增加的危險因素[10]。膀胱癌患者出現營養不良或有營養風險，則容易發生負氮平衡和營養吸收障礙，降低機體免疫力，使身體正常防御機制受到破壞導致術后傷口愈合不良或感染等[11]。因此，術前應選擇相應的營養篩查工具對膀胱癌患者進行營養評估，如歐洲臨床和營養代謝協會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出的營養風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[12]及1994年Ottery提出的惡性腫瘤患者營養篩查工具：患者自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[13]。研究表明，通過NRS2002營養評價制定科學規范的營養計劃可改善老年膀胱癌患者的營養狀況，減輕患者癌因性疲乏[14]。此外，采用PG-SGA量表進行營養干預可有效提高膀胱癌術后患者的營養攝入量，改善其營養指標，提高術后生活質量[15]。

1.2 心理支持與健康宣教 膀胱癌患者對疾病的恐懼、對手術過程和預后的擔憂，以及術后自我形象紊亂等都會引起患者緊張、焦慮、煩躁等負面心理情緒[16]。術前1天及手術當天可采用由 Zung等[17]編制焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對患者進行評分,SAS能夠較為準確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受，標準分≥50分說明患者存在焦慮，分數越高，表明焦慮程度越嚴重。因此，醫護人員可根據SAS的評分結果對膀胱癌患者給予相應的心理支持，做好患者負性情緒管理，以避免產生不良的臨床結局。國內一些醫院采用“三句半”信心訓練法術增強泌尿外科手術患者在環境、社會、心理及生理等方面的舒適度[18]。吸煙是導致膀胱癌發病最常見的危險因素之一，主動吸煙者心肌梗死、術后心臟驟停、中風、深靜脈血栓形成和敗血癥的發生率較高[19]。有研究表明，泌尿外科患者術前4～8周通過個人咨詢進行強化戒煙干預，可降低術后肺部感染、機械通氣時間以及意外氣管插管的風險[20]。此外，為減少手術應激反應，酗酒者應在術前4周禁酒。

1.3 術前禁飲禁食 長時間的禁飲禁食會增加患者心理壓力，從而導致患者的健康狀況下降[21]。傳統觀念下，圍術期應嚴格限制飲食，而加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)提出，禁飲時間可以推遲到術前2 h，患者在擇期手術前2 h可飲用透明液體(包括茶、咖啡、不加牛奶的水)，而禁食時間可延后至術前6 h[22]。Rege等[23]研究發現，減少術前禁食時間可以提高泌尿外科手術患者的舒適度，減少患者術前口渴和焦慮。術前2～10 h給予非糖尿病患者飲用糖類液體可預防術中低血糖的發生，并降低術后胰島素抵抗等并發癥的發生[24]。有研究證明，在腹部手術前10 h口服碳水化合物可以減少患者口渴感，提高圍術期胰島素敏感性，幫助維持體重和肌肉力量[25-26]。

2 快速康復外科理念的術中護理

2.1 預防性使用抗生素 術前預防性使用抗生素可降低術后感染發生率，國內快速康復外科組專家建議膀胱癌患者在術前30 min至1 h內輸注完單劑量抗生素[22]。歐洲泌尿外科協會指南指出，膀胱癌患者術前應用抗生素應同時針對需氧病原體和厭氧病原體，并建議將頭孢呋辛與氨芐西林/倍他拉卡酶抑制劑聯合甲硝唑使用，長時間手術(>3 h)或感染風險高的患者術后繼續使用抗生素24 h；若感染控制欠佳，可將其延長至72 h，以達到治療效果[27]。此外，抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)[28]指出，如果術中出血量>1 000 mL或手術時間>3 h，術中可追加使用抗生素1次。然而，膀胱癌最佳的抗菌預防措施和持續時間目前仍未有統一的標準，還有待于進一步研究。

2.2 術中體溫管理 在麻醉和手術過程中，患者可能會出現不受控制的體溫下降(<36℃)。國內有學者對3 132例全身麻醉患者進行研究，結果顯示術中低體溫患者的術后住院時間延長[29]。國外的隨機對照研究及Meta分析顯示，腹部手術中低體溫會增加出血量、心臟并發癥的發生率及傷口感染率，延長麻醉后蘇醒時間[30-33]。有研究表明，主動加熱策略，如輸入加溫液體或血制品、提高手術環境溫度、使用電熱毯等，在維持機體術中血流動力學和核心溫度穩定方面比被動加熱更有效[34]。研究發現，除采用被單遮蓋外，術中使用壓力充氣式保溫毯保溫，可有效預防行根治性膀胱切除術患者術中低體溫的發生[35]。膀胱癌手術時間一般>2 h，因此術中應常規監測體溫，采取必要的保溫措施，維持正常體溫可預防機體高耗氧、傷口感染、出血和疼痛的發生[36]。但現階段我國臨床工作中對于監測患者術中核心體溫尚無明確的制度和流程，護理人員對低體溫監測的知識欠缺，還有待于進一步完善。

2.3 術中液體管理 傳統術中補液方案包括強調補充第三間隙的開放液體治療模式和以補液公式加經驗評估計算液體需要量，前者補液過多往往引起間質性水腫，后者補液過少則導致組織灌注不足。目前推薦采取目標導向液體治療，具體補液量取決于患者個體化液體需求和容量，實施個體化的補液方案，既避免組織水腫又能維持有效循環血容量[37]。此外，在膀胱癌患者手術中，靜脈輸液聯合早期使用α腎上腺素能受體激動劑，如去甲腎上腺素，可維持術中血壓平穩，降低術后并發癥的發生率[8]。研究表明[22]，腹部手術中輸注羥乙基淀粉130/0.4溶液，在圍術期維持體液零平衡和降低吻合口漏風險可能具有潛在優勢。

3 快速康復外科理念的術后護理

3.1 術后疼痛管理 術后疼痛管理越來越受到醫護人員和患者的關注，然而，現階段患者術后疼痛仍普遍存在。目前主張多途徑、多藥物的綜合鎮痛模式對術后疼痛患者進行干預，主要方式包括超前鎮痛、硬膜外鎮痛、周圍神經阻滯、關節周圍注射鎮痛藥物和患者自控鎮痛等[38]。術后疼痛是影響早期腸蠕動和延長患者術后住院時間的重要因素[39]。研究表明，在泌尿外科手術后2～3 d內給予患者硬膜外鎮痛的鎮痛效果較好[40]。此外，腹橫筋膜阻滯鎮痛用于根治性膀胱切除術后的鎮痛效果與硬膜外鎮痛效果相當，可促進患者術后早期胃腸蠕動和肛門排氣，縮短患者術后住院時間[41]。Warusawitharana等[42]研究發現，椎旁鎮痛對軀體感覺的鎮痛效果好，而丁哌卡因鞘內注射對內臟疼痛的鎮痛效果好，以上兩種鎮痛模式在實驗階段取得了一些成果，目前正在進行臨床試驗。還有研究表明，對于開放性手術，推薦使用患者自控靜脈鎮痛聯合非甾體類消炎藥物鎮痛方法，而對于腹腔鏡手術，建議采用局部麻醉傷口浸潤鎮痛聯合低劑量阿片類藥物方案[22]。但由于患者自身的特異性，如何為膀胱癌手術患者選擇個體化的鎮痛方案，實現快速康復的目標需要進一步探討。

3.2 術后早期進食及下床活動 目前尚無證據支持膀胱癌術后長時間禁食對患者恢復及預后有益。腹部術后患者早期進食能夠促進胃腸蠕動速度，預防菌群失調和移位[43]。研究表明，膀胱癌患者手術麻醉清醒后可咀嚼口香糖，不僅可以減少術后惡心、嘔吐的發生率，而且還可以促進胃腸道功能恢復，其原理是利用類似于假飼法刺激胃腸蠕動[44]。早期下床活動可促進人體新陳代謝，減少呼吸道及泌尿系感染，預防深靜脈血栓的形成及尿潴留[45]。研究發現，膀胱癌術后 6 h 開始協助患者進行四肢被動活動，并逐漸過渡到下床活動，可以縮短患者術后住院時間，降低再次入院率[46]。目前，我國護士主要是通過宣教的方式向患者介紹術后早期下床活動的重要性，但部分護士缺乏相關的康復知識，再加上臨床工作繁忙，并不能親自去監督、指導和協助患者下床活動，從而降低患者下床活動的依從性。而國外通常由專業的康復治療師對患者進行術后康復治療，全程負責評估患者活動能力、科學安排活動量、監測活動情況，確保術后有效的活動鍛煉[47]。因此，護士作為臨床工作的重要力量，今后應注重參與和學習對康復訓練的培訓和相關知識。

3.3 預防靜脈血栓形成 膀胱癌患者的手術時間常常>2 h，且大部分為老年人，是靜脈血栓栓塞癥發生的高危人群。中國普通外科圍術期血栓預防與管理指南[48]指出，普通外科預防靜脈血栓栓塞癥包括藥物預防(普通肝素、低分子肝素鈣、磺達肝癸鈉等)和機械預防(彈力襪、間歇充氣加壓泵等)。Pang等[46]研究表明，膀胱癌患者術前6～12 h皮下注射低分子肝素鈣直至術后4周，可以降低靜脈血栓栓塞癥的發生。2012年美國胸科醫師協會抗栓治療及預防血栓指南推薦使用抗血栓壓力泵預防下肢深靜脈血栓形成，并取得良好的成果[49]。苗素琴等[50]研究發現，行腹腔鏡手術患者術中使用間歇充氣裝置可有效降低下肢深靜脈血栓發生率，顯著改善凝血系統，其效果優于術后使用間歇充氣裝置和醫用彈力襪。

4 小 結

快速康復外科理念是21世紀外科手術發展的重要方向，然而其在我國泌尿外科領域的應用還處于初步階段，仍缺乏標準化、規范化、專業化等指南，其原因有：(1)受傳統觀念影響，我國醫務人員對加速康復外科理念認識不足；(2)醫療硬件設備和技術水平未達到加速康復理念的要求；(3)目前的泌尿外科加速康復外科指南推薦內容尚缺乏有證據的循證醫學；(4)快速康復外科理念仍是個別中心的方案，還沒有形成全國的指南與共識。隨著傳統護理模式向快速康復護理模式的轉變，護士在快速康復外科護理中發揮著關鍵作用。外科護士需要掌握越來越多標準化、規范化、專業化的護理方式，同時也將迎接新的問題和挑戰。醫院的管理部門應重視快速康復外科理念在臨床的應用及發展，加強對醫護人員的培訓，將快速康復外科理念與醫院和患者的實際情況相結合，探索適合醫院特色的快速康復外科管理模式，以適應患者日益增長的醫療服務水平需要。