符文彬整合針灸思維指導下治療頸椎病頸痛的策略探討

張繼福， 周俊合， 劉晶， 李聲， 徐書君（指導：符文彬）

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510405）

頸椎病是因椎間盤突出變性、鄰近肌肉組織勞損、骨關節炎等因素累及到周圍神經根、血管、脊髓等引起的一系列癥狀[1]，可歸屬于中醫的“項痹”“頸痛”“項強”“頸肩痛”“頸筋急”等范疇。頸痛是頸椎病最常見的臨床癥狀之一，多因風寒濕困、痰濕阻絡、氣滯血瘀、濕熱阻滯等引起經絡失養所致。一般的保守治療對于頸椎病頸痛患者有一定的臨床療效，但癥狀反復、治療效果難以持續是該病的治療難點之一。符文彬教授從事針灸臨床與科研工作30余年，是國家“973”項目專家委員會委員，廣東省名中醫，廣東省醫學領軍人才，廣東省針灸學會會長。整合針灸思維[2]是符文彬教授在長期的臨床實踐中，將醫學各領域先進的知識理論進行有機整合，以“一針二灸三鞏固”整合模式為代表，旨在提高臨床療效而建立的一整套具有中醫哲學整體思維觀念的規范而有效的針灸思路。整合針灸客觀對待疾病的發展預后，更符合人體健康和疾病的治療規律，是整合醫學在中醫領域的具體體現，也是針灸臨床發展的迫切要求。現將符文彬教授在整合針灸思維指導下治療頸椎病頸痛的臨床經驗整理如下。

1 重視定位定性診斷

正確的診斷是臨床決策的基礎，是針灸對疾病治療、改善預后、預防的前提。精準醫學的個性化治療指的是對于通過技術手段診斷出具有相同特質的人群，可以給予已知的、標準化的、經證明有效的治療。符文彬教授認為，一些復雜性的疾病通常不單單是身體的一個地方出了問題，也不單單是體內某個組織出了問題，而可能是整個機體的多系統出了問題。針灸要真正實現精準治療，其先決條件是定位定性診斷要精準，其次才是治療方案和治療方法的選擇。正如《靈樞·官針》所言“凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。”

在定位診斷方面，符文彬教授認為可通過經脈診斷、臟腑診斷（臟腑形身）來確定，或通過現代醫學的體格檢查和檢測手段達到以癥推證、以癥定位，正如《靈樞·外揣》言：“合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡不失其形也。”從經脈診斷角度來看，頸椎病頸痛與督脈、腎經、肝經、手足三陽經等密切相關。從臟腑診斷（臟腑形身）角度來看，頸椎病頸痛與腎、膽、心、肝、膀胱、小腸、三焦等關系密切。如《素問·宣明五氣篇》提出“腎主骨”，《靈樞·經脈》認為“膽……主骨所生病”，《素問·至真要大論》認為“諸痛癢瘡，皆屬于心”；明代沈子祿、徐師曾《經絡全書》對臟腑形身描述詳細，提到項部“屬足太陽膀胱經、督脈之交……又屬足厥陰肝經……又屬手足少陽三焦……又屬手足陽明大腸、胃經……又屬手太陽小腸經……又屬足少陰腎經”。借助現代醫學的體格檢查及檢測手段如CT、MRI等有助于頸椎病頸痛的精準定位。頸椎病頸痛的精準定位診斷要求臨床醫生不僅要有過硬的運動、神經解剖知識，更要具備多學科如內科、影像科等相關知識，要善于抓住疾病的主要矛盾，同時也不能忽視次要癥狀。

1992年舉辦的第二屆全國頸椎病座談會將頸椎病主要分為頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型、脊髓型、食管型及混合型[3]，這對頸椎病頸痛的定性診斷及臨床治療方案的選定具有一定的指導意義。符文彬教授認為中醫定性診斷關鍵是要辨明疾病的性質屬寒熱虛實哪一類，依針灸療法的“實則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，菀陳則除之，不盛不虛，以經取之”原則確立治則，并需分清標本緩急，抓住主要矛盾。現代醫學的定性診斷還需明確頸椎病頸痛是因外傷、血管性疾病、代謝障礙、變性疾病、感染、腫瘤引起，或是因先天性疾病等引起。

2 重視病癥評估

診斷明確之后，在治療前應對患者病情緊急程度和整體狀況做出風險評估，明確病癥是否為針灸的適應癥或禁忌癥，針灸能否為患者解決病痛，針灸對患者的病情改善程度等。《素問·血氣形志》記載“形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥；形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，揭示了患者病情的評估及其與治療方法之間的關系。符文彬教授認為精準、全面的評估是保障針灸治療安全性和針灸療效的重要基礎，強調需整體把握患者病情，根據不同病癥的不同緊急情況，按照“急則治其標，緩則治其本”的原則來決定治療策略。

2.1 風險評估 結合現代醫學影像學等檢查得到的客觀證據，評估患者是否存在威脅生命的急癥，或是否存在臟器損害，如頭枕部的劇烈疼痛是否存在顱內病變，伴發熱是否存在顱內感染，劇烈頸痛是否存在頸椎脫位或骨折，肩痛是否存在心肌梗死，并進行頸椎腫瘤與頸椎退行性病變的鑒別等，以明確病癥是針灸的適應癥或禁忌癥。

2.2 病情評估 如對于頸椎病的疼痛癥狀，應評估疼痛部位、性質、程度、是否放射痛、緩解因素、功能障礙等與殘疾是否一致，必要時可采用視覺模擬量表（VAS）、McGill疼痛量表、Northwick Park頸痛量表（NPQ）等進行量化評分。對于頸椎改變的評估，應加強查體，如是否有壓痛，臂叢神經牽拉試驗與壓頸試驗是否陽性，是否具有病理征等，必要時完善X片、CT、MRI等檢查。若欲評估患者是否存在一定的心理障礙，可采用90項癥狀清單（SCL-90）、病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）量表、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）等進行評分，同時注意醫患溝通，給予患者人文關懷等。

2.3 療效及預后評估 治療后應根據患者臨床癥狀是否好轉，與疾病相關的檢查結果是否改善等條件，判斷是否達到預期的治療目標，是否需要完善治療方案，重視評估所選療法的療效和患者病情及預后。符文彬教授認為在頸椎病的急性期，首先考慮緩解癥狀，治療以標癥為主；慢性緩解期具有反復性和長期性特點，治療應以本為主，兼顧標癥，以保障安全，鞏固遠期療效，減少復發。

3 整合針灸思維指導下的頸椎病頸痛針灸治療

3.1 針灸治療原則的制訂 針灸治療原則需基于針灸治療目標、病癥、病情、標本緩急等而制定。《素問·異法方宜論》提出：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知之大體也”；《素問·調經論》提出：“病在脈，調之血；病在血，調之絡；病在氣，調之衛；病在肉，調之分肉；病在筋，調之筋；病在骨，調之骨；燔針劫刺其下及與急者；病在骨，焠針藥熨；病不知所痛，兩蹻為上；身形有痛，九候莫病，則繆刺之；痛在于左而右脈病者，巨刺之。必謹察其九候，針道備矣”，提示針刺對不同病變部位應采取分層治療的思路。符文彬教授在此基礎上，將辨證與辨經相結合，在整體思維的指導下提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸階梯治療模式，即根據疾病的病位、病性、病情、病程以及疾病所在經脈、臟腑和皮肉筋脈的不同，針對患者最想解決的問題和病情的重點與難點，進行整合、分析、決策，明確治療目標，靈活運用針灸疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，明確針灸“補虛瀉實，清熱溫寒，治病求本，三因制宜”的治療原則和具體不同特色針灸療法的優勢，確立治則如“心膽論治”[4]，或“心腎論治”[5]，或“治病先治神”，或注重“調督脈”，當補或當瀉，或辨證選穴，或循經遠道配穴，或循經遠近配穴等，再根據治則選擇合適的療法，如毫針、艾灸、腹針、平針、刺絡、推拿、中藥等，進行綜合決策，分層治療，有的放矢。

3.2 頸椎病頸痛針灸治療策略的制訂 根據病情決策，一般先止痛后鞏固治療。急性疼痛者，以運動針法遠端取穴先止痛，再配合局部治療，兼病因、辨證、鞏固治療。慢性疼痛者，針對病因、病癥、辨證，遠近結合配穴治療。選擇針灸方法的一般原則為：VAS疼痛評分1～4分為輕度疼痛者，可采用單純針灸治療；VAS評分5～7分為中度疼痛者，采用“一針二灸三鞏固”的整合針灸治療；8～10分為重度疼痛者，可采用針灸技術整合治療或針藥并用療法。頸椎病表現以重度頸痛為主，辨證屬寒濕阻滯證，且病位在督脈和足太陽膀胱經，則針灸治療決策需以止痛為主，辨證與辨經結合，采用毫針、灸法、皮內針等技術整合治療；對頑固性頸痛、頸肌纖維化或鈣化患者可配合百勞、大椎、肩井等穴位行針挑治療。

3.3 整合針灸思維指導下的頸椎病頸痛的針灸治療

3.3.1 辨證分型 符教授認為，頸椎病頸痛要注重病因辨證與臟腑經脈辨證的有機結合。病因辨證方面，頸椎病頸痛的共同癥狀是頸項部疼痛，或伴有頭肩部、上肢麻木疼痛等。若頸痛以頸部竄痛、冷痛、僵硬沉重感為主，或伴有惡寒畏風，多為風寒濕證；若以頸部刺痛且痛處固定為主，或伴有肢體麻木，多為氣滯血瘀證；若以頸部重痛、酸痛為主，或伴有四肢麻木不仁、納呆或肥胖，多為痰濕阻絡證；若以頸部酸痛為主，或伴有耳鳴耳聾、失眠多夢、肢體麻木等，多為肝腎不足證；若以頸部酸痛為主，或伴有頭暈、心悸、面色無華等，多為氣血虧虛證。

臟腑經脈辨證方面，頸椎病頸痛與手足三陽經、督脈、腎經、肝經相關，與心、膽、肺、肝、腎、膀胱、小腸、三焦等臟腑關系密切。若頸項后外疼痛連肩胛，轉側障礙，伴上肢外側后緣痛，多為手太陽頸痛；若頸項后兩側痛，甚者不可俯仰，多為足太陽頸痛；若外側頸項疼痛連肩井，轉側困難，伴有口苦、咽干、目眩，多為足少陽頸痛；若頸項、耳后疼痛連肩胛上，伴上肢外側正中放射痛，多為手少陽頸痛；若頸前腫痛，伴牙痛、腹脹、胃脘不適等，多為足陽明頸痛；若頸前外側疼痛，甚則左右轉側困難，伴肩痛、上肢外側前緣痛，多為手陽明頸痛；若頸部后正中痛，上連頭部，多為督脈頸痛；若頸項疼痛反復發作，勞累則加重，伴腰痛、失眠、頭昏等，多為足少陰頸痛；若頸背強痛，伴腋下腫痛、精神抑郁、睡眠差、胸脅脹滿等，多為足厥陰頸痛。

3.3.2 取穴特點 針刺選穴時，符教授注重調任督、辨經遠端取穴，主穴多用百會、印堂、人中、廉泉等，配穴隨辨經、辨證結果加減。配穴時若見氣滯血瘀證加內關，痰濕阻絡證加中脘，肝腎不足證加太溪、絕骨，氣血虧虛證加足三里，足少陽頸痛加陽陵泉、足臨泣，督脈頸痛加水溝，足陽明頸痛加足三里，手陽明頸痛加合谷，足少陰頸痛加太溪，足厥陰頸痛加太沖；頸肌膜纖維組織炎加內關、陽陵泉；上肢麻木疼痛者加內關。對于頑固性頸痛、頸肌纖維化或鈣化患者，可配合針挑技術，選穴可取百勞、大椎、肩井、大杼、膈俞、心俞、膽俞等。若為濕熱、血瘀者，可加三棱針刺絡。

在針刺手法方面，符教授繼承古代九刺之法，活用五刺以調五臟，遵《靈樞·刺節真邪》“用針之類，在于調氣”及《靈樞·終始》“凡刺之道，氣調而止”原則，擅用毫針調氣，強調針刺時需“心、意、神合一”。具體操作時，選用無痛飛針進針，減少患者緊張情緒，單手或雙手調針，徐進徐出，提插行氣，并囑患者自然用鼻深呼吸，緩慢活動頸部，令氣意相隨，意到神望，常能起立竿見影之效。

在灸法方面，常選用“精灸技術”，該技術系符文彬教授在傳承創新傳統麥粒灸的基礎上所創，其以純度更高的艾絨為灸材，制作成小米粒大小（底×高約為2 mm×3 mm的圓錐體）的艾灸炷，熱力集中、透熱更速、刺激量大，一壯即可達到多壯麥粒灸的效果，具有艾小、壯少、時少、煙少、力強的優點，取“艾炷小壯數少而用穴精確”之意，精而效驗，故名“精灸”。臨床上每穴一般精灸2壯即可達到普通艾炷灸的五六壯之效。選穴上主要采用遠近配穴、任脈腧穴及背腧穴等，常選用風池、百勞、肩中俞、身柱、心俞、膽俞、腎俞、涌泉等；伴失眠者加灸完骨；伴肩部不適加灸肩井；伴脾胃不適加灸中脘、足三里；肝腎不足者加灸命門、絕骨等。另外，符教授常在精灸之后選取局部穴位給予刺絡拔罐，以瀉有余之熱，防內火亢盛，穴位多取大椎、風門、心俞、三焦俞等。

在療效鞏固方面，符教授認為各類針灸技術治療頸椎病頸痛均有較好的即時療效[6-7]，但患者經治療后仍容易出現頭痛頭暈、肩頸痛、上肢麻木等癥狀的反復發作，若需提高針灸對復雜、疑難疾病的臨床療效，應重視鞏固治療。在臨床實踐中，符教授多選用皮內針技術或耳針技術以鞏固療效，皮內針多選取心俞、厥陰俞、膽俞、陽綱、俞府等穴位，耳針常選頸椎、心、腎、膽等[8]，一般留針2～3 d。

4 重視健康宣教

對頸椎病頸痛患者開展健康教育是否具有緩解癥狀、減少并發癥、降低復發率、改善疼痛評分等作用，目前還存在爭議。但若患者能充分理解治療的風險、獲益、不良反應，這對針灸治療方案的實施和延續、降低頸痛反復發作的頻率等或多或少可產生一定的影響。健康教育的方式因人而異，符文彬教授認為應注意做好以下4個方面的工作[9]：一是教會患者運用評估工具對頸痛程度進行評估，如采用VAS疼痛評分等便于讓患者本人對自身的疼痛程度有所認知；二是消除患者的畏懼心理，解釋針灸治療頸痛的功效和副作用，提高患者的依從性，更好地理解和接受治療方案；三是教育患者了解疾病的轉歸和預后，了解疾病變化的先兆，配合做好病情的隨訪和觀察；四是教育患者如何與醫護人員一起合力防止疾病的復發，包括生活調護、功法鍛煉、經絡保健、注意事項等。

5 病案舉例

患者洪某，女，39歲，2018年6月28日以“肩背疼痛5年余，加重2個月余”首診。患者自訴5年前無明顯誘因出現頸部疼痛，肌肉酸痛，久坐、低頭后加重，伴頭暈頭痛，以脹痛為主，無天旋地轉感，偶感惡心欲吐。于外院門診行針灸治療與理療，連續服中藥3個月余，癥狀反復。兩個月前癥狀加重，背部疼痛明顯，C4/C5/C6壓痛，晨起手指麻木，偶有無力感，心慌胸悶。無惡寒發熱，無咳嗽咯痰，納差，噯氣頻繁，眠差，二便調。1個月內體質量減輕2 kg。舌淡暗，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦滑。查體：壓頸試驗（-）。輔助檢查：2018年6月15日外院行MRI檢查結果示：（1）頸椎退行性變；（2）頸椎間盤突出，C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎間盤膨出。西醫診斷：混合型頸椎病；中醫診斷：項痹（痰濕阻滯）。穴位處方：（1）針刺：百會、印堂、水溝、廉泉、內關、公孫、太沖、引氣歸元組穴（中脘、下脘、氣海、關元）；（2）精灸：風池、百勞、肩中俞、肩井、心俞、身柱、引氣歸元組穴、滑肉門、腎俞、命門、涌泉各2壯；（3）埋針：厥陰俞、陽綱、俞府。采用以上穴位為主治療，治療4次后，患者頸痛、肌肉酸痛好轉，隨訪3個月未再因頸痛來診。

按：督脈為“陽脈之海”，與任脈相通，可協調陰陽。百會乃諸陽之會，居人體頭部正中最高點，印堂為督脈經外奇穴，針刺百會、印堂可治病調神。水溝為督脈經穴，廉泉為任脈穴，兩者同用可溝通任督二脈，醒腦開竅，調神導氣。內關為手厥陰經絡穴，通陰維脈，《針灸聚英》曰“內關：虛則頭強補之”，有養心寧神、鎮靜止痛之功；公孫為八脈交會穴之一，通沖脈，內關與公孫合用，能通腸和胃，舒暢心絡；太沖是肝經原穴，肝經“挾胃兩旁，與督脈會于巔”，能疏肝寧神，緩解頭脹痛。引氣歸元組穴（中脘、下脘、關元、氣海）位于任脈，有培補后天、滋養先天之效。灸風池、百勞、肩中俞、肩井可疏通局部氣血，緩解頸肩部疼痛。心俞為心之背俞穴，《素問·病機十九條》提出“諸痛癢瘡，皆屬于心”，灸心俞可調心寧神鎮痛。身柱為督脈陽氣飽滿之穴，灸之可調攝陽氣，通調督脈。灸滑肉門以改善惡心欲嘔，灸腎俞、命門、涌泉以振奮身體陽氣，強腎健骨。厥陰俞為心包背俞穴，有“代心受邪”之效；陽綱與膽俞相對，膽腑的陽氣由此外輸膀胱經，有統攝體內外輸陽氣之功；俞府為腎經末穴，腎經氣血由此回歸體內，三穴埋針以通調心、膽、腎，鞏固療效。

6 結語

符文彬教授認為，“針所不為，灸之所宜”是整合針灸的典范，“一針二灸三鞏固”的整合針灸模式，不是單指毫針技術、灸法技術、耳針技術或皮內針技術的結合，而是根據病癥、病情、辨證來選擇合適技術的整合。整合針灸模式不僅包括治療技術的整合，還應當包括針灸學科與其他學科的整合，以使整合針灸學成為更加適合人體健康和疾病治療的新醫學體系。實驗證實，整合針灸思維在老年性失眠[10]、輕中度抑郁性失眠[11]、老年頸椎病頸痛[12]、頑固性面癱[13]、多系統萎縮[14]的治療中已取得了較好的療效。

符教授認為，“傳統針灸是技術，各種療法是促進，整合治療是實力，不斷創新是發展，臨床療效是根本”，在針灸臨證時，應強化整合針灸思維，重視經典，注重經絡臟腑辨證，精通多種技術，擅用補瀉手法，努力以傳統針灸治療的理、法、方、穴、術指導臨床治療，并不斷發展創新，提高針灸學的療效。