醫院適應DRGs 醫保支付方式下的績效考核模式分析

●王平囡

國辦頒布[2017]55 號《國務院辦公廳關于不斷深化基本醫療保險支出形式改革的指導意見》，2017年6 月28 日頒布，強調：2017年開始，不斷強化醫保基金預算控制，全面實施以按病種付款為主的多種復合式醫保支出形式。各地應選取一定量的病種實行按病種付款，國家選取一些地方實施DRGs 付款十點，鼓勵各區域優化按人頭、按床日等諸多付款方式。直至2020年，醫保支出方式變革覆蓋全部醫院和醫療服務，全國地區普遍采取適應DRGs 醫保支出形式，根據項目付款占比明顯降低。HCFA 基于付款的需求，對這項研究提供資助，且研發實現了第二代DRGs，這一版本組成了現有版本的前提。20 世紀80年代使用在美國的“老年醫保”的支出體系變革，隨后傳到歐洲、澳大利亞和亞洲一些地區，在全球范圍內廣泛使用。

一、創建醫保DRGs 支付體系屬于醫改的重要趨勢

《國務院辦公廳關于不斷深化基本醫療保險支出形式改革的指導意見》（國辦發[2017]55 號）詳細表明，探究創建DRGs 支付體系。根據疾病病情嚴重大小、治療方式、繁瑣度以及具體資源耗損水平等展開病種分組，遵循分組公布、分組邏輯公布以及基礎費率公布，根據具體確定與調節優化各組間的相對比較聯系。能夠以DRGs 系統為基礎展開醫院診療成本和療效測量評估，增強各大醫院同個病種組間的橫向對比，依靠評估結果優化醫保支付體系，促使醫院提高績效管理費用，不斷提高醫保精細化控制水平，逐漸將DRGs 支付體系用于實際支付且不斷擴大使用范圍。病種診斷有關分組收費、支付標準包含醫保基金與個人支付在內的所有醫療資金。

另外,隨著國內逐漸嚴重的人口老年化趨勢以及慢性疾病譜的變化，醫保支出體系變革急需加快。而人民群眾對醫療健康消費要求的無限性以及醫療機構對收益追求的無限性，剛好需要DRGs 該種控費體系。國家進到老齡化社會，人口老齡化平均增長率是3.2%，大概是總人口增加速度的5 倍，預測2020年國內老年人口多達2.4 億，占據總人口17.17%, 這樣龐大的老年人群，所需的醫療衛生服務資源有想得知。當前國內疾病死亡前5位中，慢性疾病占據前3 位，這表示慢性疾病也是威脅人體健康的重要疾病，急需健康，延伸生命均需要加強的醫療資源為基礎。處理醫保支出經費缺口問題，變革十分緊迫。

二、醫院當前的重要績效形式不能適應DRGs 支出方式

當前，國內公立醫療機構的績效模式重點包含收付結余提成形式與RBRVS，當下醫療機構績效激勵的增收可是不增效，與收益變成費用的現象，不能適應醫改新趨勢。

1.收付結余提成形式。收付結余提成形式重點表現為粗放式增加，多收多得，未全面考量社會醫療壓力，不滿足醫療自然性質，注重公益性較弱，其也是諸多改革項目中不允許和收入結合的關鍵原因。

計量公式：績效薪資=[致收益- 開支]×100%。

優勢：（1）刺激注重收益粗放式增多，促進了醫療機構GDP產能提升；（2）有助于醫療成本的管理；（3）對醫療機構的經濟貢獻提升。

缺點：（1）醫療收款價格不科學，但差異無法表現；（2）間接收入拆分較難；（3）支出和費用匹配；（4）提成比例人為原因較多；（5）無法全面突出工作強度、風險難度和科技水平。

2.醫療項目點值形式。RBRVS 主要指以資源好用為前提的相對價值表的概念體系，以醫療業務的科技水平、風險度、個人培訓和時間投資為評價標準，分別設置了醫師、護理者和醫技人員三個系列員工執行的重要醫療活動的相對價值，稱作“技術點數”，出現三個系列獨自的醫療業務相對價值表，就是技術點數表。然后對于專職研究者和行政后勤工作者，以科室及崗位為單位設置KPI，以此建立出一套包含醫、教、研以及管四大維度的整體績效考評機制。

計量公式：績效薪資=醫療項目數×點值- 支出。

優勢：（1）通過學習美國RBRVS 理念，轉變了和收付直接結合；（2）經過醫療項目點值調整了醫療項目收益價格的不科學；（3）經過刺激多做項目增加了醫院收益；（4）加強了醫院成本節約。

缺點：（1）刺激多做項目增加收益；（2）無法全面突出醫療服務項目量；（3）成本因受市場因素限制，變化明顯，影響績效質量；（4）過分管理成本，降低醫療服務水平；（5）績效差別平衡較難，阻礙內部配置的公平性，每月需要調節。

三、我國當前實行DRGs 醫保支付形式存在的不足

1. 信息化程度無法滿足DRGs 支付管理要求，DRGs 體系需要收集大量信息，包含個人資料、疾病資料、治療信息、住院周期、成本等。因為當前醫保數字化與醫院信息平臺的規范化水平比較低，互聯但沒有互通，造成監管工作無法實行到位。

2.DRGs 疾病支付，怎樣建立滿足本地實際狀況的支出政策，對醫保而言也是一種挑戰，制定科學皆大歡喜，制定不科學“博弈”沖突迭起，控費不科學，醫師不接診總可以，始終伴隨多點執業找地區掙錢。對醫院而言更是頭大，醫療機構還應當講政治，假設看病人數不斷增多，虧錢越來越多，錢沒有誰補？衛生經濟律師令醫療機構離開了錢無法運營。2018年1 月開始，某市城鄉職員醫保、城鄉居民醫保均引入醫保DRGs 支付形式中，從1～2 月落實的成效來說，幾個室內三甲醫院大都虧損，而二甲醫院大都獲利。

3.DRGs 促使醫院強化醫療質量控制，醫院管理改革，推動了醫院管控、經濟控制、數據控制等發展，加快了臨床路徑、資金核算、績效控制、精細化控制、信息化醫院等科學管理方式的使用，促使醫療機構為獲取利潤自主減少成本，削減住院時間，降低誘導性醫療成本支出，有助于費用管理。醫療機構需要3-6年去優化。某市工人醫療機構重癥醫學科由2016年起，臨床路徑實現率由零到2018年臨床路徑實現率高達86.55%。

4.加強績效考評，根據DRGs 支付形式，醫保單位根據醫療機構上年具體醫保資金支出，根據包干成本給予獎罰，全面調動醫院管理醫療費用的主動性。當前考慮分三步實施：（1）考評到科室；（2）考評到科主任；（3）考評到臨床一線人員。經強化資金核算、注重醫生管理、減小藥費比例等來管理單病種成本，進而提升醫院本身的競爭水平。

5.醫院為削減患者的具體住院日，加大門診服務，由此造成門診費用增加，令衛生服務的總成本并沒有得到嚴重管控。

6.醫院在診斷階段，有向收款高的病癥診斷延伸的趨向。

7.可能會誘導醫療服務供應方選取低風險群體投保，推諉疑難重病患者。

8.有些醫院由于收入削減，被迫除去了一些投資高，社會又的確需求的臨床治療項目。

9.出現醫院服務效果下降，醫療服務供應方工作熱情降低，限制技術進步等現狀。

四、DRGs 支付形式下的醫療機構績效模式分析

當前，醫療機構粗放型醫療收益增加形式，面臨醫保支付改革的壓力瓶頸，將會造成增收不增效，醫療機構為“醫保打工”的現狀還會造成執行不全面，約談整治風險增加。DRGs 控費是第一宗旨，實行醫療機構績效是指揮棒，應當與時俱進，由“粗放型擴張增收形式”轉為“精細化內涵質量價值增加模式”，由增收轉為增效，“勞動量效能積分績效形式”迎合DRGs 支出體系的改革。

1.目標管理屬于經營管理的出發點與立足點。對于醫療機構的平衡發展，根據BSC 最重要的KPI 標準引入目標考核控制，對于醫療機構管理戰略干擾重要指標，制定目標控制的指標體系。DRGs 根據診斷相關分類平臺，是采用統計管理理論原理把住院人數進行歸類的方式。主要特征是：（1）根據患者疾病類型、嚴重度、醫治方式等特征，對有關疾病實施分組；（2）醫保根據患者所屬的疾病相應分組付費。該種付費方式轉移了管理醫療成本的主體，醫療機構與醫師得到利潤空間的形式僅能是以少于固定價格的成本提供衛生服務。

2.積分管理迎合DRGs 醫保支付變革。重點圍繞“作業量積分、醫療業務風險難度指標積分、病種風險難度指標積分、成本管理積分”，得到四輪驅動績效激勵體系，通過依靠BSC 創建核心KPI 績效考評機制，和全面質量控制相融合，推動多角度服務滿意度評估，制定約績效約束制度。經過積分管理規劃，實現不和收入結合，防止政策風險；和醫保政策連接，適應疾病分值付款、DRGs 醫保預付款體系的變革。

DRGs 病種績效薪資是根據病癥資金核算為前提的病種作業量績效，引入作業量效能績效控制機制，且應做核心內容。績效薪資核算公式是：

病種價值積分=（疾病醫保支出標準- 部門病種費用）×病種風險指標。

科室作業量效能績效薪資=[作業量積分×BSC（KPI）績效考評分數±日常問題控制考評分數]×積分單價。

作業量積分=項目量積分+醫療業務價值積分+疾病價值積分+診療價值積分+作業時間價值積分+科教效果積分。

積分單價=標桿績效測算÷作業量效能績效薪資總額。

五、結語

新醫改背景下的醫保社會，醫療機構不再簡單追求收入提高，而是重視效益的提高，經過增量效益提高服務量，管理與消化費用。增量是前提，無門診量與出院數量的增多，談不上績效。成本控制要精確，從以往的事后費用核算轉為事前成本預計、成本管理，減少成本浪費，提升醫療服務水平，實現增效目標，得到社會價值與經濟效益的雙贏局面。