體位改變輔助治療右側肝性胸水1例

陳盛鵬 傅世祥 李敏 譚復明 楊士田

患者，男，64歲，2018年12月11日因“間斷乏力、腹脹、納差4年，加重伴肝區疼痛1周，嗜睡1 d”入院。既往有“2型糖尿病”、“酒精性肝硬化”、“原發性肝癌”等病史，否認心臟、肺部疾病病史。入院查體：T 36.2 ℃，P 102次/min，R 25次/min，BP 105/70 mmHg，嗜睡，平車推入病房，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹略膨脹，全腹軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。初步診斷：①酒精性肝硬化失代償期，慢性肝衰竭；②原發性肝癌；③肝性腦病；④2型糖尿病；⑤雙髖部褥瘡。入院后完善相關檢查，給予保肝、降血氨、利尿及補充白蛋白治療。1周后患者神志轉清，但訴胸悶、缺氧，查體示右側胸廓飽滿，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診右側鎖骨中線第4肋間隙及以下濁音(坐位)，聽診右側鎖骨中線第4肋間及以下呼吸音減弱甚至消失(坐位)，余肺組織聽診呼吸音粗；查血氣分析(未吸氧)示：pH 7.473、PCO233.2 mmHg、PO283 mmHg、BE 1.0 mmol/L、HCO3-24.4 mmol/L、TCO225 mmol/L；胸部X線示：右側胸腔積液，積液上緣達第4前肋。考慮患者為終末期肝病，長期臥床，一般狀況較差，暫不予胸腔穿刺放胸水治療，予吸氧、加強利尿、補充白蛋白及抗感染治療，指脈氧95%，缺氧癥狀未見明顯好轉。遂在此基礎上，予以保持健側(左側)臥位，30 min后患者指脈氧升至99%，缺氧癥狀明顯好轉。治療2個月后患者訴不適癥狀明顯減輕，遂出院。

討論肝性胸水(hepatic hydrothorax,HH)是指肝硬化失代償期患者在沒有基礎心肺疾患的情況下發生的胸腔內漏出性積液，通常超過500 mL[1-2]，以右側為主(85%)[3]，是肝硬化門脈高壓較少見的并發癥。肝性胸水、肝肺綜合征和肺動脈高壓共同被認為是慢性肝病和肝硬化的主要肺部表現。與機體對腹水有良好耐受性不同的是，液體在胸膜腔內積聚1～2 L，患者即會出現呼吸困難、呼吸短促或低氧血癥的臨床表現。HH常合并有嚴重的肝功能障礙及代謝紊亂，常因呼吸功能衰竭或嚴重的缺氧而加重肝功能衰竭導致死亡。臨床上應對肝性胸水，除積極治療基礎原發疾病及其并發癥外，一般采用限制液體、鈉鹽攝入結合利尿劑進行治療，但其易反復發作，治療效果不佳，形成頑固性胸水，且目前藥物治療失敗時，唯一確定療效的治療是肝移植，病死率高[4]。因此對于此類患者的治療需同時注意提高生存質量、減輕不適癥狀。文獻綜述結果顯示[5]，盡管現代肝病學取得了進展，但HH的存在與預后不良和高死亡率有關，其中位生存期為8～12個月。肝性胸水的治療以消除胸水為目的，治療措施有利尿、補充白蛋白、放胸水等。但終末期肝病患者一般狀況較差，對胸水、缺氧耐受不佳，需積極尋找措施減輕不適癥狀。研究表明[6]，單側肺部存在占位性病變時,體位的改變會影響肺內的通氣量與血流灌注,改變肺內分流,或降低通氣量/血流比值。另外對胸腔積液患者采取適當體位，可減少胸水對健側肺的壓迫，以改善癥狀。

臨床上通常認為單側胸腔積液患者取患側臥位，有利于健側肺的擴張，但本例患者采取健側臥位后缺氧癥狀好轉。可能的原因有：①當積液量較少或中等量時，采取健側臥位，積液由于重力作用集中在肺的中下部，使得患側肺受壓面積減少，有利于增加上側肺的通氣量，且患側肺血流量不變或減少，對通氣/血流比值影響較小，減輕積液占位效應；而此時健側肺血流增加，血液重新分布，使得健側肺氣體交換效率增加，從而改善患者的呼吸功能。②當大量積液時，需采取患側臥位，此時健側肺的通氣量以及血流灌注無明顯受損,通氣/血流比值變化不大,有利于使健側肺通氣功能最大化。若大量積液時采取健側臥位，易導致健側肺受壓及縱隔移位，通氣-血流比值失調更加嚴重，同時心血管循環系統受到影響，誘發并發癥。本例患者右側胸腔積液上緣達第4前肋，為中小量胸水，所以采取健側(左側)臥位時，呼吸功能改善，不適癥狀緩解。所以臨床上單側胸腔積液患者，需根據積液量選擇體位；尤其是肝性胸水患者，在利尿劑、白蛋白治療效果不佳時，要考慮改變體位輔助治療，以緩解患者呼吸不適癥狀。