新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)診療探討

張凱文，許夢白，王喜紅，薛 哲，李曉娟，陳家旭,*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，100029，北京； 2.暨南大學(xué)，510632，廣州)

0 引言

2019年底，新型冠狀病毒肺炎疫情在武漢爆發(fā)并蔓延至全國。1月31日，世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。截至3月29日24時，據(jù)31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，累計確診病例81 470例，累計治愈出院病例75 770例，累計死亡病例3 304例，累計追蹤到密切接觸者704 190人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者19 235人[1]。國家提倡中西醫(yī)結(jié)合防治新型冠狀病毒肺炎，中醫(yī)的辨病和辨證治療在此次疫情中的預(yù)防、治療和康復(fù)等方面發(fā)揮了重要作用[2-5]。回顧歷年重大傳染性疾病的治療和預(yù)防，中醫(yī)藥在降低死亡率、改善臨床癥狀、減少后遺癥等方面均發(fā)揮了積極的作用[6-8]。因此，探索新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病證規(guī)律，建立新的辨證體系，開展中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的研究工作，對當(dāng)前的疫情防控具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 西醫(yī)研究進展

2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會將該病暫命名為新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia, NCP)[9]。2月11日國際病毒分類委員會將該病的病原體命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe Acuterespiratory Syndrome Coronavirus 2)[10]，世界衛(wèi)生組織將該病命名為COVID-19[11]。通過采取一系列的預(yù)防控制措施，我國境內(nèi)疫情得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢。

1.1 流行病學(xué)特點及傳播途徑

根據(jù)流行病學(xué)資料[12-14]，該病具有發(fā)病迅速、傳染性強等特點，存在一定的潛伏期，約1-14 d，長者可達24 d。該病的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播。另外，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下，存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

1.2 臨床診斷方法

目前臨床確診NCP主要憑借核酸檢測，有部分感染者首次或第二次核酸檢測均為陰性，可結(jié)合接觸史、胸部CT等檢查予以臨床診斷，并及時給予早期治療。胸部CT早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，該檢查對新型冠狀病毒的篩查具有重要意義，但需警惕發(fā)病早期，尤其是發(fā)熱時間≤2 d的患者胸部CT檢查可為陰性[15]。目前臨床診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、典型臨床癥狀、實驗室檢查及典型肺部CT檢查進行[16]。

1.3 臨床表現(xiàn)與分型

新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者或伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、水腫、出血等癥狀，人群普遍易感，患病的嚴重程度多與年齡及所罹患的基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病等)呈正相關(guān)[17]。國家衛(wèi)生健康委員會及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》根據(jù)嚴重程度，將該病分為輕型、普通型、重型、危重型4個臨床分型。

1.4 西醫(yī)治療

目前尚無針對冠狀病毒感染的治療藥物，現(xiàn)臨床常用的潛在抗新型冠狀病毒的藥物有洛匹那韋、利托那韋、α干擾素、利巴韋林、阿比多爾、達蘆那韋考比司他、瑞德西韋等[18]。治療方案以緩解癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)防繼發(fā)感染以及器官功能支持等為主[19]。

2 中醫(yī)研究進展

本病屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”“疫病”“疫毒”等范疇。中醫(yī)學(xué)對疫病的認識起源很早，認識很深。《素問·刺法論》中就有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，描述了疫病的臨床表現(xiàn)相似、普遍易感等特點。至明代，吳又可的《溫疫論》中描述：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”疫毒之邪，觸之可得，戾氣從口鼻乘虛而入，往往先伏而后發(fā)；但有體質(zhì)差異，其發(fā)病可受飲食勞累和情緒等因素的影響。

2.1 病因病機

由張伯禮主審，王琦、谷曉紅和劉清泉教授主編的《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》提出[20]，該疫情的基本病機可概括為疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛；病理性質(zhì)涉及濕、熱、毒、虛、瘀。王永炎教授認為[21]，此疫毒之邪屬中醫(yī)“寒疫”范疇，病位主要在肺，其次衛(wèi)表、脾胃，主要病機可概括為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰；病機特點涉及毒、燥、濕、寒、虛、瘀。仝小林教授認為[22]，此疫情屬“寒濕疫”范疇，病位在肺、脾，可波及心、肝、 腎。病機方面以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證。王慶國教授認為[23]，此疫情以濕邪為核心，初期可有兼寒、兼熱、兼津傷等諸多變化。姜良鐸教授提出[24]“氣不攝津”是此次疫情的關(guān)鍵病機，氣不攝津則肺中陰液化為痰濕。結(jié)合諸醫(yī)家認識，該疫毒之邪病機復(fù)雜，尚未統(tǒng)一，仍需進一步研究。

2.2 中醫(yī)藥防治

在抗疫的過程中，中醫(yī)藥療法逐漸得到認可，并取得了顯著療效。2020年2月1日，武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥專家組研究制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥居家預(yù)防推薦方案》[25]，提出中醫(yī)藥應(yīng)介入新冠肺炎的防治工作，在防疫過程中發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。2020年2月6日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)藥有效方劑篩選研究取得階段性進展》指出，清肺排毒湯已在山西、河北、黑龍江、陜西4個試點省份治療214例患者，其總有效率達90%以上[26]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確提出，清肺排毒湯適用于輕型、普通型、重型患者，且在危重癥患者的救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用，肯定了中藥方劑治療新型疫病的有效性。有研究[27]納入96個治療新型冠狀病毒肺炎的重要處方，經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，高頻次藥物為甘草、杏仁、生石膏等；高頻次藥對為生石膏-杏仁，生石膏-甘草，甘草-杏仁等，整體治則為扶正祛邪，兼顧氣陰。有研究經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥預(yù)防新型冠狀病毒肺炎多強調(diào)補氣健脾、清熱燥濕、調(diào)暢氣機，其中的核心藥物為黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、甘草[28]。

3 小結(jié)

從中醫(yī)學(xué)理論分析，該疫病病性寒熱錯雜，虛實夾雜，病位在肺脾，基本病機為疫毒之邪外侵，肺脾受損，正氣虧虛。治則方面，應(yīng)以宣上、暢中、滲下貫穿疾病始終，祛濕化濁，給邪以出路，扶助正氣，注意保護胃氣。舌象變化迅速，可提示疾病轉(zhuǎn)歸。危重癥則主要與肺之化源絕和心神內(nèi)閉、內(nèi)閉外脫有關(guān)，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治。新型冠狀病毒肺炎具有發(fā)病急、傳播快、傳染性強、波及范圍廣等特點，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新型冠狀病毒肺炎的臨床診療仍有局限之處。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎具有確切療效，探索新型冠狀病毒肺炎的病證規(guī)律，構(gòu)建新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)藥防治體系，倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合，對本病的臨床診治具有重要的指導(dǎo)意義。