原始細胞低于20%伴RUNX1-RUNX1T1陽性AML 1例報道

李菁原， 葉向軍， 盧興國， 陳 燕， 吳婧妍， 彭 媛

（1.杭州迪安醫學檢驗中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100 ）

急性髓細胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）的骨髓或外周血原始細胞一般需≥20%，但是伴t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）、inv（16）（p13.1q22）或 t（16；16）（p13.1；q22）；CBFB-MYH11和PML-RARA的AML，原始細胞比例可以低于20%，但臨床上少見。本研究報道1例原始細胞＜20%伴RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）陽性的AML病例。

1 病例資料

患者，男，75 歲，因頭昏乏力半月余和血常規檢查異常1周，疑診白血病或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）入院。

血常規檢查：白細胞計數8.06×109/L，原始細胞 7%（偶見Auer小體），早幼粒細胞8%，中幼粒細胞41%，晚幼粒細胞11%，中性桿狀核粒細胞2%，中性分葉核粒細胞1%，淋巴細胞27%，單核細胞2%；血紅蛋白47 g/L，紅細胞計數1.54 ×1012/L，血小板計數6×109/L。幼粒細胞胞質大多缺乏嗜苯胺藍顆粒，胞質呈淺杏紅色一片。見圖1。

圖1 本例患者外周血涂片

骨髓檢查：有核細胞增生活躍，粒系異常增生。細胞分類示原始細胞10%，早幼粒細胞7%，中幼粒細胞40%，晚幼粒細胞12%，桿狀和分葉核粒細胞6%，有核紅細胞6%。計數100個粒細胞，其中67%為嗜苯胺藍顆粒缺少，伴胞質杏紅色明顯，8%為少分葉核粒細胞和染色質凝聚異常。巨核細胞全片37 個，小圓核巨核細胞占 8%。見圖2。

流式細胞術檢測：以CD45/SSC設門，檢測白血病免疫表型20種單抗，見圖3。結果顯示，原始細胞占有核細胞計數的4.6%，CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD56、CD38陽性，CD33、CD5、CD7、CD3、CD19、CD20、CD22等陰性，提示髓系原始細胞免疫表型；粒細胞比例升高（87.5%），CD13、CD16、CD11b表達減弱，提示幼稚粒細胞增多，且部分細胞異常表達CD56。

圖2 骨髓象

圖3 骨髓細胞流式免疫表型檢查

白血病43種融合基因檢測：RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）陽性，其他融合基因均為陰性。常規染色體分析未檢查。

2 討論

t（8；2l）（q22；q22）是AML中最常見的染色體易位之一，預后較好，常見于法美英（French-American-British，FAB）分型中的M2。該易位導致位于8號染色體上的RUNX1T1（ETO）基因與21號染色體上的RUNX1（AML1）基因融合，形成了RUNX1-RUNX1T1融合基因。其產物融合蛋白通過與CBFβ形成異二聚體，與正常RUNX1產物負性競爭與DNA的結合，導致正常靶基因轉錄受抑制，引起髓系分化阻滯，使人體造血功能受損。融合蛋白還可導致TP53反應基因的激活，這可能部分解釋了t（8；21）AML的相對化療敏感性。融合基因雖然不足以引起白血病，但可形成自我更新能力更強的前白血病細胞群，隨著時間變化演化出別的突變并發展為白血病，故有70%以上的患者可檢出其他的遺傳學異常[1-2]。融合基因RUNX1-RUNX1T1曾被稱為AML1-MTG8和CBFα-ETO。

按世界衛生組織造血和淋巴組織腫瘤分類標準（2017 版），本型白血病被界定為有t（8；21）（q22；q22）；RUNX1-RUNX1T1，而形態學常顯示粒系細胞成熟特征和臨床預后良好的AML，臨床上多見于年輕人，初診時可見髓系肉瘤（粒細胞肉瘤）和無法解釋的骨髓原始細胞百分比降低。本例為老年患者，外周血涂片和骨髓涂片均顯示原始細胞百分比較低，而以中幼粒細胞為主的幼粒細胞顯著增加，并具有胞質顆粒缺少和著色淺紅一片的特點。原始細胞大小不一，胞質特點為胞質量較豐富、嗜堿性并可見嗜苯胺藍顆粒，與世界衛生組織分類規則中的描述基本一致。一些原始細胞還可見大肉色顆粒，被稱為假性Chediak-Higashi顆粒，這被認為是顆粒的異常融合；Auer小體常見，為單一長形和錐體樣，并可見于成熟中性粒細胞中。本例患者骨髓中早幼粒細胞和中幼粒細胞明顯增多，且多為嗜苯胺藍顆粒缺少及胞核異常[異常核分葉（如假性Pelger-Huet核）和/或胞質染色異常（如粉紅色均勻性胞質）]的病態細胞（圖 2）。流式免疫表型特征為原始細胞CD34、CD117、HLA-DR、CD13和CD56陽性，幼粒細胞表達模式異常，同時部分細胞表達CD56。幼粒細胞表達CD56可能是本型白血病的一個特點。有研究表明，在AML/ETO融合基因陽性的AML中，AML-M2占90%以上， 其他依次分別為AML-M4、AML-M1、AML-M5等，AML-M2中的大多數病例多為AML-M2b， 形態學上多表現為異常的中幼粒細胞比例增高[3]。有研究結果顯示，CD56陽性者預后不良[4]。

本例患者若不做遺傳學檢查，則符合世界衛生組織的MDS-EB形態學標準，后者與AML的診治明顯不同。我們認為在形態學檢查中，當原始細胞比例不如其他類型高，細胞成熟特征明顯，伴有異常（早）中幼粒細胞明顯增高（我國的M2b）并有形態學特征（胞質顆粒缺少和淺紅色一片）者，應高度疑似本型AML；即使原始細胞比例低于20%也應使用遺傳學檢測證實是否為本型AML。此遺傳學異常在常規細胞遺傳學中通常明顯，但少數病例可有亞顯微易位，建議采用熒光原位雜交或分子方法檢測RUNX1-RUNX1T，尤其是RT-PCR方法可檢出有些FISH不能檢出的隱蔽易位，而且可用作微小殘留病檢測，靈敏度可達10-3～10-4[5]。本病例未做常規細胞遺傳學檢查，可能有若干信息的缺失，但從遺傳學原理上分析，該亞型白血病的特征其實主要是RUNX1-RUNX1T融合基因。該融合基因陽性，細胞遺傳學檢查t（8；21）易位陰性者可以為正常核型、復雜核型（涉及第8、第21和第3條染色體）或第8條染色體的缺失或其他異常，其具有相同的疾病特征；另從臨床實踐來看，常規細胞遺傳學檢查因陽性率低、報告時間長，正逐步被檢測快速的分子技術替代，除了本例的AML伴RUNX1-RUNX1T外，臨床實踐中的APL伴PML-RARA亦是如此[6]。因此，分子遺傳學技術可以幫助未進行細胞遺傳學檢查或細胞遺傳學檢查陰性者作出診斷[7]。