血漿纖溶標志物在原發性膜性腎病疾病進展中的變化

李 臻， 李 貞， 陳偉琴， 殷紅梅， 胡曉波

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院檢驗科，上海 200030）

膜性腎病是一種常見的成人腎病綜合征，占原發性腎小球腎炎的10%～30%[1-2]，其臨床表現主要為蛋白尿和低蛋白血癥。膜性腎病可分為原發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和由腫瘤、乙型肝炎、紅斑狼瘡等其他疾病引起的繼發性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN）。因高脂血癥和低蛋白血癥等疾病的影響，膜性腎病患者機體常處于高凝狀態，易發生血栓和栓塞，臨床上約7%的膜性腎病患者會繼發靜脈血栓栓塞[3]。本研究旨在分析IMN患者不同慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期血漿纖溶標志物水平的差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年2月上海中醫藥大學附屬龍華醫院IMN患者200例（IMN組），男117例，年齡（55.0±1.3）歲，女83例，年齡（60.0±1.3）歲。選取2017年9月上海中醫藥大學附屬龍華醫院體檢健康者97名（健康對照組），男48名，年齡（55.0±1.3）歲，女49名，年齡（50.0±0.6）歲。所有研究對象年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。

IMN患者均經腎穿刺活檢確診，符合膜性腎病診斷標準，且CKD分期明確。膜性腎病的診斷主要依靠臨床表現和腎穿刺活檢，腎穿刺活檢是膜性腎病診斷的金標準[2]。

納入標準：（1）腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥）或無癥狀，非腎臟病范圍的蛋白尿。（2）光鏡下腎小球毛細血管襻基底膜病變，晚期可出現系膜區增寬，節段性細胞增生，也可表現腎小球毛細血管袢節段塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。（3）腎穿刺活檢免疫病理表現為IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管襻分布，多數患者可伴有補體3沉積。（4）電鏡下可在腎小球毛細血管襻基底膜上皮側觀察到電子致密物沉積。

參照美國腎臟基金會“腎臟病預后質量倡議”（the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）分期標準[4]，根據估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），將CKD分期分為5期。1期：已有腎臟病，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）正常，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；2期：eGFR 60～＜90 mL/（min·1.73 m2）；3期：eGFR 30～＜60 mL/（min·1.73 m2）；4期：eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73 m2）；5期：腎衰竭，eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）。200例IMN患者中CKD1期103例、CKD2期53例、CKD3期30例、CKD4～5期14例。由于CKD4期、CKD5期例數較少，故將CKD4期、CKD5期合并為一組。

排除標準：繼發性膜性腎病（紫癜、紅斑狼瘡、肝臟疾病及腫瘤）；遺傳性腎臟病（Alport綜合征、Fabry病）；既往診斷膜性腎病合并其他慢性腎臟病（代謝綜合征），經透析、腎移植治療；長期臥床或制動≥1周；近期有外傷手術、輸血史；長期服用抗凝藥物。

1.2 方法

采集所有研究對象血漿樣本，枸櫞酸鈉抗凝，1 503×g離心15 min，取上清液待測。采用HISCL-800高敏化學發光免疫分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測血漿纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（plasmin-α2 antiplasmin complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物（tissue plasminogen activator-inhibitor 1 complex，tPAIC）。采用CS-5100全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、纖維蛋白降解產物（fibrin degradation product，FDP ）、D-二聚體（D-dimer，DD）。完成檢測后留取血漿樣本，置-80 ℃冰箱冷凍、保存。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。呈非正態分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗或Kruskal-Wallis秩檢測。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IMN組與健康對照組纖溶標志物水平的比較

IMN組Fib、FDP、DD與PIC水平顯著高于健康對照組（P＜0.01），tPAIC水平顯著低于健康對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 IMN組與健康對照組纖溶標志物水平比較

2.2 IMN患者不同CKD分期之間纖溶標志物水平的比較

IMN患者不同CKD分期之間Fib和tPAIC水平差異均有統計學意義（P＜0.05），隨CKD分期的進展，Fib水平逐漸升高，tPAIC水平逐漸下降。Fib和tPAIC水平CKD1期與CKD3期、CKD4～5期之間差異有統計學意義（P＜0.05），FDP、DD和PIC水平各CKD分期之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 IMN患者不同CKD分期之間纖溶標志物水平比較

3 討論

腎病綜合征患者血栓栓塞發生率約為35%，并且60%的患者會出現纖溶活性下降的情況[4]。膜性腎病是腎病綜合征血栓發生率最高的一種病理類型[5]。血栓栓塞分為動脈栓塞和靜脈栓塞，膜性腎病腎靜脈栓塞發生率超過50%[6]。靜脈血栓栓塞主要由體內凝血纖溶系統失衡及血液動力學異常引起[7]。因此，了解膜性腎病患者血液動力學變化，尋找監測高凝狀態有效的凝血纖溶標志物，對膜性腎病血栓栓塞的防治有重要意義。

纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物（plasminogen activator，PA）、纖溶抑制劑和纖溶產物均參與纖溶過程。PA催化纖溶酶原形成纖溶酶，而纖溶抑制劑則與PA迅速結合形成復合物抑制纖溶，tPAIC就是其中的一種復合物。纖溶酶形成后，一部分與肝臟分泌的α2-抗纖溶酶迅速結合，形成PIC，另一部分催化Fib生成FDP、DD。

PA可分為組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，uPA）。纖溶酶生成后迅速與α2-抗纖溶酶形成復合物，其半衰期僅為0.1 s，不易被檢測，故臨床上常用PIC水平來反映纖溶酶的生成情況。PIC水平升高常見于凝血功能亢進、血栓前狀態。付陽等[8]研究發現，PIC水平升高與血栓栓塞的發生有密切關系。膜性腎病患者由于機體處于高凝狀態，Fib水平升高，可出現代償性纖溶亢進[9]，故PIC水平也會相應升高。本研究結果顯示，IMN組PIC水平較健康對照組顯著升高，提示凝血纖溶系統平衡偏向高凝狀態，易形成血栓。

tPAIC是由血管內皮細胞受損后釋放的組織纖溶酶原激活物與纖溶酶原激活物抑制劑-1結合而成，tPAIC水平可反映tPA的生成情況[10]，且較tPA穩定。通常原發性纖溶亢進患者tPA或uPA水平升高，而DD水平升高常見于體內存在高凝狀態和繼發性纖溶亢進的患者[11]。本研究結果顯示，IMN組tPAIC水平下降，即tPA水平下降，DD水平較健康對照組顯著上升，提示膜性腎病患者體內存在繼發性纖溶亢進。隨著CKD分期的進展，IMN組tPAIC水平逐漸下降，提示隨著疾病的進展，膜性腎病患者凝血功能增強，血栓形成的風險升高。內皮細胞損傷是靜脈血栓形成的前提條件，參與血栓形成的起始階段[6]，tPAIC可作為內皮功能受損的標志物[12]。陳文欣等[13]的研究結果顯示，tPAIC水平隨著內皮損傷的加重而升高，這一結果與本研究結果相反。原因可能為：（1）免疫、炎癥反應等造成廣泛腎小球內皮細胞損傷，使tPA合成能力下降，釋放減少；（2）腫瘤細胞可以表達大量組織因子，影響凝血纖溶過程。血栓形成會增加患者死亡的風險，故預防性抗凝治療及動態監測患者凝血及纖溶功能尤為重要。弭雪[14]的研究結果顯示，PIC和tPAIC對血栓栓塞的診斷率分別為35.8%和46.3%。本研究結果顯示，IMN組PIC和tPAIC水平與健康對照組比較差異有統計學意義，且隨疾病進展PIC水平逐漸升高，tPAIC水平逐漸下降，提示隨著疾病的進展，膜性腎病患者凝血功能亢進、血栓形成風險升高。臨床應注意CKD分期高的患者，預防其血栓形成，同時監測其凝血纖溶標志物，評估是否需進行預防性抗凝藥物治療。

Fib是肝臟生成的一種凝血因子，主要參與體內凝血過程，在血栓形成的最后階段起增強作用，可引起血液流變學改變。Fib是引發腦血栓和冠心病的獨立危險因素，Fib水平檢測已在心血管疾病監測中得到了廣泛應用[15]。魏連波[16]認為Fib水平升高與血小板活化有關，HAN等[17]認為血小板功能亢進是膜性腎病患者血液高凝狀態形成的重要因素之一。本研究結果顯示，IMN組Fib水平顯著高于健康對照組，提示膜性腎病患者血液普遍存在高凝狀態。核因子κB受體活化因子是一種跨膜蛋白，其在膜性腎病患者足細胞中的表達高于正常腎組織[18]，可通過配體結合活化核因子κB受體。張鴻等[19]的研究顯示，核因子κB受體活化因子通過活化TRPC6-NFATc1離子信號通路介導足細胞損傷，而核因子κB可被Fib活化[20]，因此Fib可能與膜性腎病存在一定聯系。本研究結果顯示，Fib水平隨IMN患者CKD分期的進展而逐漸升高。高水平Fib是否會使核因子κB活化增強而促使足細胞損傷加重還有待進一步研究。

綜上所述，膜性腎病患者體內普遍存在內皮損傷、繼發性纖溶亢進及高凝狀態，且隨著疾病分期進展，血栓栓塞風險升高。臨床可根據患者血漿纖溶標志物水平情況，對處于高凝狀態的患者進行預防性抗栓治療。