網織紅細胞血紅蛋白含量對輕型地中海貧血患者妊娠期鐵缺乏狀態的應用評價

彭 碧， 馬永能， 楊渝偉， 曾覃平， 蔣 偉， 萬紅芳

（1.綿陽市第三人民醫院 四川省精神衛生中心檢驗科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市中心醫院檢驗科，四川 綿陽 621000；3.綿陽市第三人民醫院 四川省精神衛生中心產科，四川 綿陽 621000）

地中海貧血（簡稱地貧）是我國南方各省市常見的遺傳性疾病之一，目前尚無有效的治療方法。成年地貧患者絕大多數為輕型地貧，臨床癥狀輕微或無癥狀，若女性患者處于妊娠期可加重貧血的發生。地貧患者一般存在鐵過載現象，但地貧孕婦可發生缺鐵現象[1]。孕期缺鐵可增加妊娠高血壓、胎兒生長受限、早產及產褥感染等的發生率，嚴重者還可引起新生兒的缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA），導致智力發育障礙及情感認知異常等。因此，地貧孕婦需要及時補鐵，以獲得良好的治療效果和妊娠結局[2-3]。近年來，網織紅細胞血紅蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content，Ret-He）作為鐵缺乏早期診斷及療效評估的新指標[4-5]受到了廣泛關注。Ret-He可為孕婦提供更有價值的缺鐵信息[6]，但關于其在地貧患者妊娠期鐵缺乏方面的研究較少。本研究擬探討Ret-He、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）及血細胞參數在判斷輕型地貧孕婦鐵缺乏狀態中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年4月綿陽市第三人民醫院產科門診孕12～32周的孕婦311例。其中鐵缺乏孕婦101例（ID組），年齡（28.1±4.7）歲；IDA孕婦55例（IDA組），年齡（28.6±5.8）歲；輕型地貧孕婦49例（輕型地貧孕婦合并缺鐵者24例、未合并缺鐵者25例）（輕型地貧組），年齡（27.9±4.9）歲。另選取同期綿陽市第三人民醫院健康孕婦106名（健康對照組），年齡（28.3±5.0）歲。所有對象3個月內未接受過鐵劑治療，并排除基礎性疾病、腫瘤或其他類型血液病，且均行地貧基因檢測明確診斷。4個組之間年齡差異無統計學意義（F=0.140，P=0.937）。

1.2 診斷標準

妊娠期IDA符合中華醫學會圍產醫學分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》的診斷標準[7]。妊娠期鐵缺乏診斷標準：SF＜20 μg/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≥110 g/L；妊娠期IDA診斷標準：SF＜20 μg/L，Hb＜110 g/L。輕型地貧診斷標準：經基因檢測確定有1個或2個α珠蛋白基因缺失或缺陷（包括靜止型和輕型α-地貧）或1個β珠蛋白基因缺失或缺陷（輕型β-地貧）。

1.3 方法

1.3.1 全血細胞計數及Ret-He測定 采用乙二胺四乙酸抗凝真空采血管采集所有對象清晨空腹靜脈血2 mL，立即顛倒混勻，2 h內采用XN-1000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測紅細胞（red blood cell，RBC）及網織紅細胞（reticulocyte，Ret）相關參數。RBC參數包括RBC計數、Hb、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。Ret參數包括網織紅細胞絕對值（reticulocyte absolute value，Ret#）及Ret-He。

1.3.2 SF測定 采集所有對象空腹靜脈血3 mL，靜置約30 min，1 850×g離心，分離血清，采用UniCel DxI800全自動化學發光免疫分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及其配套試劑測定SF。

1.3.3 地貧基因診斷 采用跨越斷裂點-聚合酶鏈反應（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR）檢測3種常見的缺失型α-地貧基因突變類型；采用反向雜交-聚合酶鏈反應（reverse dot blotpolymerase chain reaction，RDB-PCR）檢測β-地貧17種常見突變類型。地貧基因診斷試劑盒購于潮州凱普生物化學有限公司，檢測儀器為ETC 811型基因擴增儀（蘇州東順興業科學儀器公司）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料采用s表示，多組間比較采用單因素方差分析，2個組之間比較采用LSD-t檢驗。各項指標與不同疾病的關聯程度采用多項Logistic回歸分析，與患者貧血程度、缺鐵狀態的相關性采用多元線性回歸的偏相關分析，判斷輕型地貧孕婦鐵缺乏的價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鐵缺乏組、IDA組、輕型地貧組及健康對照組各項指標的比較

鐵缺乏組、IDA組、輕型地貧組及健康對照組之間各項指標差異均有統計學意義（P＜0.01）。2個組間比較，除RBC和MCHC在各組兩兩之間的差異有統計學意義（P＜0.05）外，其余各指標差異表現不盡一致。見表1。

表1 不同孕婦組SF和主要血細胞參數的差異

2.2 SF和血細胞參數與疾病間的關系

采用多項Logistic回歸分析SF和各項血細胞參數與各疾病的關聯程度，剔除引起明顯多重共線性或回歸系數經Wald χ2檢驗P＞0.10的指標。結果顯示，SF[比值比（odds ratio，OR）=0.563，P＜0.001]與鐵缺乏的關聯密切；SF（OR=0.688，P=0.001）和Hb（OR=0.441，P＜0.001）與IDA的關聯密切；Ret-He（OR=0.243，P＜0.001）和Hb（OR=0.515，P＜0.001）與輕型地貧的關聯密切。見表2。

表2 SF和血細胞參數與各疾病組的關系

2.3 ID組、IDA組和輕型地貧組SF、Hb和Ret-He與貧血程度、缺鐵狀態的關系

將貧血程度分為正常（Hb≥110 g/L）、輕度（100≤Hb＜110 g/L）和中度（70≤Hb＜100 g/L），以SF＜20 μg/L為缺鐵狀態。偏相關分析結果顯示，IDA組和輕型地貧組Hb與貧血程度相關[偏相關系數（rp）＝-0.780，P＜0.001]，SF與缺鐵狀態相關（rp值分別為-0.640、-0.330，P值分別為＜0.001、0.001）；輕型地貧組Ret-He與貧血程度相關（rp＝-0.516，P＝0.002）；鐵缺乏組、IDA組和輕型地貧組Ret-He與缺鐵狀態相關（rp值分別為-0.269、-0.289、-0.199，P值分別為0.025、0.017、0.036）。

表3 鐵缺乏組、IDA組和輕型地貧組Hb、SF及Ret-He與貧血程度、缺鐵狀態的相關性

2.4 Ret-He對不同貧血孕婦缺鐵狀態的診斷性能

ROC曲線分析結果顯示，Ret-He判斷鐵缺乏孕婦、IDA孕婦及輕型地貧孕婦缺鐵狀態的臨界值分別為＜27.6 pg、＜27.2 pg、＜23.3 pg，此時的特異性分別為85.7%、87.2%86.2%，敏感性分別為54.0%、62.2%、88.2%。見圖1和表4。

圖1 Ret-He判斷鐵缺乏孕婦、IDA孕婦及輕型地貧孕婦缺鐵狀態的ROC曲線

表4 Ret-He對不同貧血孕婦組缺鐵狀態的診斷性能

3 討論

地貧是珠蛋白基因缺失或突變所致的單基因遺傳性疾病。因慢性溶血、鐵利用障礙及腸道鐵吸收增加，地貧患者往往處于鐵過載狀態，不容易缺鐵。女性輕型地貧患者一般能順利妊娠和分娩，但由于妊娠期胎兒生長發育對鐵需求量增加，可發生缺鐵[1-3]，使地貧患者在妊娠期受到病理性和生理性因素的雙重影響，導致貧血進一步加重。因此，早期診斷地貧孕婦有無鐵缺乏，對保證胎兒的正常發育與生長，減少并改善不良妊娠結局具有重要意義。

臨床上對于鐵缺乏的篩查主要依賴常規血細胞參數和鐵代謝指標。骨髓鐵染色雖然是鐵缺乏的金標準，但屬創傷性檢查，不宜作為妊娠期的常規篩查手段；傳統的血細胞參數如MCV、MCH，在鐵缺乏早期未表現貧血或剛發生貧血時變化不明顯[8]。有研究結果表明，孕婦的MCV和MCH會隨孕周的增加而先升后降，導致其對妊娠期鐵缺乏或IDA的檢測敏感性下降[9]。本研究結果顯示，僅輕型地貧組MCV和MCH明顯降低，鐵缺乏組和IDA組與健康對照組比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），與文獻報道一致[10]。SF檢測是臨床上廣泛用于替代骨髓鐵染色診斷鐵缺乏的“金標準”，目前中華醫學會圍產醫學分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[7]推薦將SF＜20 μg/L作為妊娠期鐵缺乏的判斷標準。然而，SF極易受炎癥影響，特別是孕早期、孕晚期，由于炎性因子生理性升高，使孕婦SF水平升高，可能導致孕婦體內鐵儲備被高估。Ret-He是通過激光流式細胞技術測定單個Ret所獲得的新參數，與外周血Hb濃度具有很好的相關性，可直接反映新生RBC中Hb的合成水平[11]，且不受炎癥、分娩等急性時相反應的影響。因此，Ret-He較SF更穩定，對鐵缺乏的診斷可能更加早期和敏感[5]。

本研究結果顯示，在眾多指標中僅Hb、Ret-He和/或SF與鐵缺乏、IDA和輕型地貧孕婦密切相關。在IDA孕婦和輕型地貧孕婦中，SF與缺鐵狀態相關。在鐵缺乏、IDA和輕型地貧孕婦中，Ret-He與缺鐵狀態相關。因此，對于鐵缺乏孕婦而言，僅Ret-He與缺鐵狀態相關，且ROC曲線分析顯示其對鐵缺乏孕婦缺鐵狀態有診斷價值，與國內學者提出的“Ret-He對妊娠期婦女早期缺鐵診斷較優”的報道基本一致[12]，但敏感性和特異性有較大差異。究其原因，陳哲周等[12]根據Hb和SF水平將孕婦劃分為ID組和IDA組，并未排除地貧非貧血孕婦，因此不能排除抽樣誤差導致的差異。

由于Ret-He是Ret體積與Ret Hb濃度的乘積，細胞體積的減低可導致Ret-He降低。本研究結果顯示，輕型地貧孕婦的Ret-He明顯低于鐵缺乏和IDA孕婦（P＜0.01）。究其原因，由于一部分孕婦合并鐵缺乏，可能加重了MCV的減小，從而導致Ret-He降低更加明顯。眾多研究結果顯示，在不同人群中，Ret-He診斷鐵缺乏的臨界值和診斷效率不盡相同[8，13-14]。本研究結果顯示，相對于鐵缺乏或IDA孕婦，Ret-He對輕型地貧孕婦缺鐵狀態的診斷效能更加突出。在不同組別的孕婦中，Ret-He判斷缺鐵狀態的臨界值各不相同（鐵缺乏組＜27.6 pg，IDA組＜27.2 pg，輕型地貧組＜23.3 pg），但對3個組缺鐵狀態的診斷特異性相當（鐵缺乏組85.7%，IDA組87.2%，輕型地貧組86.2%），而診斷敏感性輕型地貧組為88.2%，高于鐵缺乏組（43.7%）和IDA組（62.2%）。由于Ret-He對輕型地貧孕婦鐵缺乏的判斷臨界值遠低于IDA孕婦，因此產科醫生對不同孕婦群體鐵缺乏還需進行甄別。

由于無法采用骨髓鐵染色這一“金標準”來判斷孕婦鐵缺乏，因此孕婦缺鐵狀態以中華醫學會圍產醫學分會《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[7]推薦的SF＜20 μg/L來判斷，這比普通人群診斷IDA的診斷標準（SF＜12 μg/L）高[15]，可能會高估孕婦真實的缺鐵狀態，導致Ret-He的診斷效能受一定影響。但就本研究結果來看，Ret-He不僅可用于輕型地貧與IDA或鐵缺乏孕婦的鑒別診斷，而且對輕型地貧孕婦鐵缺乏具有很好的篩查價值。