血清生化指標與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的相關性

王蓓麗， 李輝軍， 伍嚴安， 戴婉如， 李懿皞， 郭 瑋， 潘柏申

（1.復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，湖北 武漢 430030；3.福建省立醫院檢驗科，福建 福州 350001）

目前，心血管疾病已成為我國居民主要的死亡原因之一。在我國中老年人群中，冠心病是一種較為常見的心血管慢性疾病[1-2]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術是一種能有效改善心肌血流灌注的技術。在PCI術中對冠狀動脈各支血管的病變情況量化后進行計算得到的Gensini積分是一種可直觀反映患者心肌病變程度的評分標準[3]。但由于受各地經濟條件及醫療條件等的限制，許多地區仍無法廣泛開展PCI。因此，需要通過相關的血清學指標來反映患者冠狀動脈的狹窄情況，以便臨床進行初步判斷。然而，關于我國人群中冠狀動脈狹窄相關的血清學指標的研究較少。為此，本研究擬通過收集上海市、福州市和武漢市3家醫院臨床診斷為冠心病且接受冠狀動脈造影檢查的患者的人口學數據、相關生化檢驗結果及Gensini積分，篩選出能較為直觀地反映患者冠狀動脈狹窄情況的生化指標。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年4月—2017年4月復旦大學附屬中山醫院、福建省立醫院及華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院臨床診斷為冠心病且接受冠狀動脈造影檢查的患者。符合以下任意一條者除外：（1）1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥昏迷患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）存在肝、腎功能損傷者[根據丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）和肌酐（creatinine，Cr）檢測結果確認]；（4）患有影響脂質代謝的其他疾病，如甲狀腺功能減低、腎病綜合征等；（5）曾服用降脂藥物進行過降脂治療。剔除數據不全和未進行相關血清學檢測的患者后，納入患者總數為574例，其中男394例（68.6%）、女180例（31.4%），年齡（61.1±10.2）歲。3家醫院納入患者的性別比例差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集及資料收集 采用BD真空采血管采集所有患者空腹12 h的靜脈血6 mL，離心分離血清，用于生化項目的檢測。同時收集患者的臨床資料，記錄患者PCI術中得到的冠狀動脈狹窄程度數據。

1.2.2 儀器和試劑 采用cobas 8000 c702全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨?；D移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，apo A1）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）、高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。

1.2.3 Gensini積分的計算 收集患者冠狀動脈狹窄程度的數據，量化后計算Gensini積分[3]。根據Gensini積分將患者分為高Gensini積分組（Gensini積分＞50分）和低Gensini積分組（Gensini積分≤50分）[4]。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 24.0軟件進行統計分析。呈正態分布的數據以s表示，組間比較采用t檢驗。呈非正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon rank-sum檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。篩選出與冠狀動脈狹窄程度相關的血清學標志物后，采用Logistic回歸分析及逐步式（stepwise）變量選擇方法確定最終影響因素，分析相關血清學標志物與冠狀動脈狹窄程度的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高Gensini積分組與低Gensini積分組各項指標的比較

高Gensini積分組男性所占比例及血清TP、Alb、ALT、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B、hs-CRP水平與低Gensini積分組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其他項目2個組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 高Gensini積分組與低Gensini積分組各項指標的比較

2.2 冠狀動脈狹窄程度與心血管相關生化指標的Logistic回歸分析

2.2.1 單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，TP、Alb、AST、FPG、HDL-C、Lp（a）、apo A1、apo B和hs-CRP與冠狀動脈狹窄程度有關，其中TP、Alb、HDL-C、apo A1與冠狀動脈狹窄程度呈負相關[回歸系數＜0]。性別（男性）及TP降低、Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高、apo A1降低、apo B升高和hs-CRP升高是冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為0.465、0.966、0.921、1.014、1.144、0.339、1.005、0.399、2.329、1.015，95%可信區間（confidence interval，CI）分別為0.316～0.683、0.940～0.992、0.882～0.962、1.006～1.022、1.048～1.247、0.187～0.613、1.002～1.007、0.206～0.775、1.190～4.559、1.005～1.026）]。見表2。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性仍為冠狀動脈狹窄程度增高的危險因素（OR值分別為0.932、1.011、1.121、0.299、1.005、1.753，95%CI分別為0.886～0.980、1.002～1.020、1.024～1.227、0.143～0.624、1.002～1.008、1.110～2.767）。見表3。

表2 冠狀動脈狹窄程度與相關指標的單因素Logistic回歸分析

表3 冠狀動脈狹窄程度與相關指標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

冠心病是目前患病率較高的心血管疾病之一。PCI術是冠心病治療的一種重要方法，對緩解冠狀動脈狹窄、降低冠心病死亡率具有重要作用，且PCI術中對冠狀動脈的狹窄程度能有更直觀的認識。但由于受經濟條件、醫療資源的限制，并非所有的冠心病患者都有接受冠狀動脈造影或PCI術等的條件。因此，能有效反映冠狀動脈狹窄情況的、可靠的血清學標志物對于臨床初步判斷冠心病患者冠狀動脈的狹窄情況至關重要，這也能為冠心病患者的疾病管理和冠狀動脈病變的預防提供依據。

本研究探索了Gensini積分與相關生化指標等因素的關系，參照文獻報道[4]，以50分為臨界點，將患者分為高Gensini積分組（冠狀動脈狹窄程度高）和低Gensini積分組（冠狀動脈狹窄程度低）。結果顯示，Alb降低、AST升高、FPG升高、HDL-C降低、Lp（a）升高及男性為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素。

2016年，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲冠狀動脈粥樣硬化學會（European Atherosclerosis Society，EAS）發布的血脂異常管理指南推薦高危、有早發心血管疾病家族史和心血管疾病風險評估為臨界水平的患者檢測Lp（a）[5]。有研究結果顯示，Lp（a）水平和冠狀動脈疾病患者心血管事件的危險性明顯相關[6]。Lp（a）引起冠狀動脈疾病發生的病理生理機制包括促炎作用、促粥樣硬化作用、競爭性抑制纖溶酶原并促進血栓形成的作用等[7-9]。本研究納入的人群已確認患有冠心病并接受PCI術，以Gensini積分來表示患者的冠狀動脈狹窄程度。結果顯示高Gensini積分組血清Lp（a）水平高于低Gensini積分組（P＜0.001），且Lp（a）為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR值=1.005 95%CI 1.002～1.008）。這表明Lp（a）與冠狀動脈狹窄程度顯著相關，可通過檢測血清Lp（a）水平來反映冠心病患者冠狀動脈的病變情況。有研究結果顯示，PCI術后使用他汀類藥物治療的患者的高Lp（a）水平與其預后不良明顯相關[10]。提示在PCI術后持續進行血清Lp（a）監測或許可預測患者術后的預后情況。

多數冠心病患者伴有血糖代謝異常。近年來，隨著我國糖尿病患者的增多，FPG成為醫務工作者和流行病學研究人員關注的重要指標之一。糖尿病患者常并發大血管病變、血黏度升高及慢性炎癥、血管反應性減弱等情況[11]。因此，糖尿病的預防和管控應從FPG受損人群開始。有研究結果顯示，糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）患者的冠心病發病率、冠狀動脈狹窄程度均高于正常對照者，餐后血糖升高對冠狀動脈病變有明顯影響[12]。還有研究結果顯示，FPG水平與冠心病等心血管疾病的傳統危險因素——血脂有著一定的相關性[13]。另外，冠狀動脈粥樣硬化患者的高血糖狀態會增加冠狀動脈混合斑塊及非鈣化斑塊的發生率，加重冠狀動脈的狹窄程度[14]。本研究結果顯示，FPG升高是冠心病患者冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR=1.121 95%CI 為1.024～1.227）。由此可見，在對冠心病患者的疾病管理和預防中，需綜合考量患者的FPG水平和血脂水平。

有研究結果顯示，肝細胞或心肌細胞壞死后釋放出的AST能作為判斷心臟、肝臟等器官的組織細胞壞死及患者預后的指標[15]。一項對2 417例接受PCI術的ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的研究結果顯示，高水平的血清ALT和AST與STEMI患者PCI術后短期或長期全因死亡有關[16]。SHEN等[17]的研究結果顯示，冠心病組血清AST和ALT水平明顯高于正常對照組（P＜0.05），血清AST和ALT水平是冠心病的獨立危險因素，且能作為預測冠心病嚴重程度的指標。許浩生[18]的研究結果顯示，AST可預測冠心病等心血管疾病并反映其嚴重程度。但也有研究認為血清AST水平不能作為男性冠心病患者的預測指標[19]。本研究結果顯示，血清AST與冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度有關，可作為預測冠狀動脈狹窄程度的指標。目前，關于AST與冠心病患者預后及冠狀動脈狹窄情況關系的研究還較少。本研究結果還顯示，Alb、HDL-C和男性可作為冠狀動脈狹窄程度增加的危險因素（OR值分別為0.932、0.299、1.753，95%CI分別為0.886～0.980、0.143～0.624、1.110～2.767）。目前，Alb、HDL-C與冠狀動脈狹窄程度的關系還缺乏足夠的證據加以證實。性別雖可作為冠心病的危險因素之一，但無法對冠狀動脈狹窄程度進行預測。因此，AST、Alb和HDL-C在預測冠心病患者冠狀動脈狹窄程度中的價值仍需進一步研究。

綜上所述，FPG和Lp（a）是預測冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的重要危險因素，可用于冠狀動脈病變情況的初步判斷。AST、Alb和HDL-C是否能作為冠狀動脈狹窄程度的預測指標仍需進一步研究。