2018—2019 年度處方點評和不合理處方分析

羅裕

無錫市中醫醫院西藥房，江蘇無錫 214000

處方會直接決定醫療水平，規范處方會直接影響醫療水平，但隨著多種因素的影響，包括醫生的專業性、藥學知識差，工作不規范等情況，會使得處方出現不合理用藥的情況。處方的質量決定醫療水平，因此臨床上對于用藥合理性及規范性較為重視，是判斷醫師水平的重要依據[1]。臨床合理用藥是醫療事業中重要問題，建立健全相關規章制度，并對相關知識進行講解學習，藥師與醫師之間需要相互聯系，也是關系患者切身利益最直接的表現，需要不斷建立相關規章制度，確保處方合理性[2-3]。該文通過分析該院2018 年1 月—2019 年12 月處方點評情況，選擇該時期421 張不合格處方進行研究，調查不合格處方具體原因，并提出針對性的處方干預措施，為臨床合理用藥奠定基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院421 張不合格處方進行研究，分析不合理情況。 納入標準：均通過分層抽樣法每月在門急診處方中抽取普通處方，主要問題包括：臨床診斷書寫不全，用法用量不適宜，適應證不適宜，未按規定開具抗菌藥物，給藥途徑不適宜，遴選藥品不適宜，門診處方超過7 d 用量，重復給藥，單張門急診處方超過5 種藥品，其他用藥不適宜情況，無正當理由不首選國家基本藥物，聯合用藥不適宜，有配伍禁忌或不良相互作用。 421 張處方中，女性231 例，男性 190例，年齡為 0～81 歲之間，平均年齡為 （54.54±5.68） 歲； 藥品數量 1～4 種， 平均藥品數（2.11±0.24）種；處方金額 15～680 元，平均處方金額為（321.54±24.85）元。

1.2 方法

①處方點評制度：根據《處方管理辦法》《處方點評管理規范》等多種，建立點評管理，對開具不合理處方的醫師再培訓、批評、處罰，減少不合理處方出現。 ②建立處方監管小組：成立處方監管小組，定期抽查處方合理性及規范性，成員由藥房及各科室主任擔任。 嚴格審查所開具的處方成分，遵守四查十對，需要審查的內容包括藥名與病例信息。③加強能力：醫師應根據中醫理論為指導原則，進行辨證論治，開處合理藥方。在藥師配藥過程中嚴格按照藥物制劑進行配置，認真審核藥方合理性，準確進行藥品調配。 通過再培訓嚴格掌握處方規范性，保障中藥處方的合理性。 ④電子處方：定制合適的電子處方模板，并嚴格審核，提高處方格式的規范性，使得醫師開具處方的效率大大提升。電子處方容易管理，動態觀察處方的合理性。

1.3 觀察指標

記錄2018 年1 月—2019 年12 月不合格處方科室分布情況，并分析相關問題。

不規范處方：1-1.前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范；1-2.醫師簽名、簽章不規范；1-3.未進行適宜性審核；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；1-6.未使用藥品規范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚；1-8.用法、用量使用"遵醫囑”"自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期。 1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過5 種藥品的；1-12.門診處方超過7 d 用量，急診處方超過3 d 用量；1-13.特殊藥品未執行國家規定；1-14.未按照抗菌藥物規定開具抗菌藥物；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”。

用藥不適宜處方：2-1.適應證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當理由不首選國家基本藥物；2-5.用法、用量不適宜；2-6.聯合用藥不適宜；2-7.重復給藥；2-8.配伍禁忌；2-9.其他用藥不適宜情況。

2 結果

2.1 不合格處方科室分布情況

其中急診處方44 張（10.45%），門診處方377 張（89.55%），門診所占的不合格處方較多，其中創傷骨科41 張（9.74%），方便門診38 張（9.03%），婦科 30 張（7.13%），血液病科 26 張（6.18%），腎病科 23 張（5.46%），腫瘤科18 張（4.28%），見表 1。

表1 不合格處方科室分布情況（n=421）

2.2 不合格處方問題

其中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占據較高37.53%，其次為用法、用量不適宜的15.20%，適應證不適宜12.59%，未按規定開具抗菌藥物10.93%，給藥途徑不適宜8.08%，遴選藥品不適宜7.84%，單張門急診處方超過5 種藥品6.65%，門診處方超過7 d 用量1.66%，重復給藥1.19%，其他用藥不適宜情況0.95%，無正當理由不首選國家基本藥物0.48%，聯合用藥不適宜0.24%，有配伍禁忌或不良相互作用0.24%。 見表2。

表2 不合格處方問題分布（n=421）

3 討論

處方屬于醫療工作中重要信息的載體，對患者與醫師均具有重要意義，是醫院總體醫療水平與質量的體現，也是醫療糾紛處理的法律依據[4]。處方不規范，會出現用藥不合理的情況，由此發生藥物不良事件，所以加強門急診處方質量尤為重要。

而通過該次研究數據可見，該院不合理處方情況較為嚴重。 在不合格處方中，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，此項占比最大。如處方診斷為高血壓，但處方中卻開具力平之這一抗血脂藥。如診斷為氣滯血瘀證，痹病，卻開具清熱解毒類中成藥蒲地藍口服液。用法，用量不適宜的，如開具化痰止咳合劑（自制），口服，3 次/d，50 mL/次，超過說明書用量。開具前列安栓，用法為“口服”，其為外用藥，正確用法為肛入。適應證不適宜的，如診斷為氣血不足證，開具清火，散結，消腫的夏枯草片[5]。如診斷哮喘病，開具用于濕疹的莫米松乳膏。未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物，如診斷為陰道出血，復來病，開具頭孢地尼膠囊，無依據。 遴選的藥品不適宜的，如診斷為上呼吸道感染，痰熱證，開具用于風寒證的三拗片[6]。

建議如下：①根據衛生部頒布的多種制度，建立處方點評機制，處罰等措施，減少不合理處方的出現。②該院為中醫特色醫院，更需加強中醫醫師的培訓，辨證施治，保證臨床用藥與診斷的一致性。處方完畢后，醫師應養成處方與診斷回顧性檢查的習慣，以減少臨床診斷不全及遴選藥品不適宜所發生的不合格處方。③對于合理使用抗菌藥物，也是醫院工作的重點內容。 一定要有應用抗菌藥物指征，切勿濫用，門診患者可根據病情開展藥敏實驗。 ④加強處方系統的建設及改進。 如外用藥的用法，可直接程序設定，避免醫生手誤。 如需特殊用法，則可另外輸入[5]。有些藥物劑量規格比較復雜，醫生計算用量比較困難，特別是兒科用藥，可在處方程序中添加折算率這一新的項目，減輕醫生負擔[7]。⑤加快處方前置審核工作的建設步伐。 通過處方前置審核，能在患者繳費前，及時發現潛在的不合理處方，并進行干預，減少因不合理處方引起的醫患糾紛。 楊全軍等學者[8]在研究中指出，通過一體化用藥決策系統，其院不合理醫囑或處方比例直接下降，該系統可提高審方效率，并使得用藥更加合理，能夠確保用藥的準確性，并更加具有安全性、經濟性。 目前新的臨床藥物不斷出現，部分醫師甚至對新藥不夠了解，對藥物的使用與劑量不夠清楚，需要建立合理的用藥機制，定期進行年度綜合評價，并根據該院的實際情況進行分析，完善處方的審查情況。 不斷對醫師進行專業化學習，使得診斷更加準確，提高了醫師的服務質量，確保用藥更加準確[5]。 完善用藥管理系統，積極對處方進行抽查，對不合理處方嚴格指出并教育，提升醫師的綜合素質，開具合理的處方，建立多部門用藥制度，積極反饋處方的問題[4]。

綜上所述，2018—2019 年該院不合理處方情況較為嚴重，需要根據該院情況，采取針對性的措施，保證患者用藥安全。