內鏡輔助下穿皮內固定治療髁狀突頸下部骨折七例

樊星，肖霞，高志彪，白振西

延安大學附屬醫院口腔科，陜西 延安 716000

內鏡下開展微創手術在鼻腔、腹腔及膝關節等手術中已廣泛應用，然而在口腔頜面外科臨床中應用仍較少。對于口腔頜面外科臨床中常見的髁狀突頸部骨折的治療，目前最常見的手術方法有耳前入路、穿腮腺入路、頜后入路及頜下入路，這些方法可以充分暴露術區，使得骨折手術在直視下完成，均已被證實可以取得滿意內固定效果，然而不可避免的造成面部疤痕遺留，有時甚至出現面神經損傷、涎瘺等并發癥[1-3]。我科近年來采取口內切口，內鏡輔助下穿皮內固定技術，完成髁狀突頸下部骨折患者7 例，均取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年6月延安大學附屬醫院口腔頜面外科收治的7例髁狀突頸下部骨折手術治療患者的臨床資料，其中男性6例，女性1例；年齡24~52歲，中位年齡30歲；骨折均位于髁狀突頸下部，骨折線經下頜什支后緣至乙狀切跡，其中髁狀突頸下部單發骨折2例，合并頜骨其他骨折5例。

1.2 材料和器械 寧波慈北醫療器械有限公司生產，直徑2.0 mm、長度8 mm 頜間牽引釘，2.0 mm 鈦板鈦釘及配套工具、穿頰器。瑞士Synthes(AO)公司生產，直徑2.0 mm、長8 mm 頜間牽引釘，2.0 mm 鈦板鈦釘及配套工具、穿頰器。KARL STORZ-ENDOSKOPE內鏡及配套工具。

1.3 手術方法 所有患者術前均行頜骨三維CT檢查，條件允許者(合并全身多發損傷，不能站立者除外)盡量行全口曲面斷層片檢查，明確骨折部位及評估牙根情況。手術麻醉均采取氣管插管全麻。

1.3.1 骨折顯露與復位 手術切口選擇口內下頜第一磨牙近中下頜前庭溝或牙齦緣至升支前緣外斜線黏膜切口。切開翻瓣向上分離至乙狀切跡，向后至什支后緣，暴露髁狀突頸部骨折線，內鏡輔助下查看骨折錯位情況，復位骨折線。上下頜牙齒間植入頜間牽引釘4~6枚，進一步復位骨折線及咬合關系，致骨折線基本解剖復位，口內咬合關系滿意后，頜間彈性牽引固定咬合關系，進行骨折穿皮內固定手術。

1.3.2 骨折穿皮內固定 骨折復位后，于骨折線兩側尋找合適的鈦板位置，鈦板位置確定后對鈦板塑形使之與骨面貼合。在鈦板相對的面部皮膚作1~2個長3~5 mm 小切口，用穿頰器專用套筒鉆針經皮膚小切口緩慢旋轉鉆入貫穿全層軟組織，安放穿頰器，內鏡檢查確定骨折線復位情況及鈦板位置后，長鉆針經穿頰通道鉆孔，內鏡視野下對骨折進行內固定。固定完成后，內鏡檢查骨折固定情況(圖1)。術后3-0絲線縫合口內切口，面部皮膚小切口6-0美容線縫合。

圖1 內鏡下檢查骨折固定情況

1.4 療效觀察 術后行頜骨CT 檢查骨折復位情況(圖2)。術后觀察口內手術切口和面部小切口愈合情況。觀察穿皮操作有無引起面神經損傷、腮腺導管損傷和涎瘺。咬合關系恢復欠滿意者，進行頜間彈性牽引1 周左右，調整咬合關系。咬合關系恢復滿意者，術后2周開始張口鍛煉。術后1~6個月定期復查，觀察口腔功能和骨折內固定效果。

圖2 CT檢查骨折復位情況

2 結果

7 例髁狀突頸下部骨折患者，內鏡輔助下經口內切口，聯合面部小切口，內固定手術均順利完成。術后行三維CT 復查，發現1 例患者鈦板位置偏高，最后一孔位于乙狀切跡內，余6 例患者鈦板位置均較理想。術后1 例患者口內傷口發生積液感染，經過拆線換藥后好轉，未影響骨折愈合，余6例患者口內手術切口及面部小切口均Ⅰ期愈合。所有7例患者均無面神經分支損傷，無腮腺導管損傷和涎瘺。術后隨訪1~6個月，骨折均復位滿意，固定良好，面部外形對稱，面部小切口疤痕不明顯。顳下頜關節功能正常，患者的張口、咬合等口腔功能均恢復正常。

3 討論

顏面部是人體的外露部位，是外在美的集中，對于頜面部骨折，采取面部皮膚切口，難免會遺留疤痕，影響患者美觀，尤其是年輕患者常常難以接受。采用口內切口，無明顯疤痕遺留，患者更容易接受。大多數頜骨骨折均可以經過口內切口完成，然而對于下頜骨后部骨折，尤其是髁狀突骨折，因視野和操作空間所限，不能在直視下對骨折進行顯露和復位，穿皮內固定技術雖然能夠完成骨折內固定，但骨折復位及固定常不能滿意，內鏡輔助下面部皮膚小切口穿皮內固定技術，為骨折內固定提供了垂直手術通道及更好的手術視野，使得骨折固定效果更準確、可靠。

髁狀突骨折是常見的下頜骨骨折類型，占成年下頜骨骨折的9%~45%。根據解剖部位可分為髁突頭骨折、髁突頸骨折，髁突頸骨折又分為高位髁頸骨折和低位髁頸下骨折[4]。對于髁狀突骨折的手術治療或非手術治療，目前仍存在爭議[5-7]。手術治療髁突骨折的目標是解剖復位和恢復垂直高度，滿足顳下頜關節功能。對于髁狀突骨折的手術治療，傳統的手術入路有耳屏前入路、穿腮腺入路、頜后入路、頜下入路等，這些方法可以充分暴露術區，使得骨折手術在直視下完成，均已被證實可以取得滿意內固定效果。然而也存在一定的并發癥，如面神經損傷、遺留疤痕影響美觀等，尤其是年輕患者常常難以接受。為了減少這些并發癥，口內入路內鏡輔助技術逐漸被人們認識到。早期國外學者HONDA 等[8]報道過內鏡下面部骨折內固定手術方法。2007年國內學者王繼華等[9]報道了口內入路內鏡輔助下行髁狀突骨折復位內固定，認為其具有安全、創傷小、疤痕小等優點。2009年王旭東等[10]在內鏡輔助下完成了11例髁狀突下部骨折，認為其可以達到和開放性手術類似的效果，并可減少面部疤痕形成和面神經損傷的發生。近年內鏡下髁狀突骨折的手術治療逐漸增多，BLUMER等[11]在內鏡輔助下完成40例髁狀突骨折的治療，認為其無面部疤痕，并發癥發生率低。AKDAG等[12]研究認為內鏡輔助下通過專用的器械和操作，使穿皮內固定治療下頜骨髁狀突骨折變得容易。HACKENBERG等[13]研究認為內鏡輔助下口內切口是治療下頜骨髁狀突輕度移位骨折的最佳選擇。

通過本研究臨床觀察，內鏡輔助下穿皮內固定治療髁狀突頸下部骨折，穿皮小切口創傷小，術后不遺留明顯疤痕，美觀效果良好，患者容易接受。術后未發生面神經損傷及涎腺損傷等，患者顳下頜關節功能恢復正常，咬合關系及張口度恢復滿意，取得了與口外入路相似的手術效果。然而具體臨床手術中仍存在一些需要注意的問題：①口內切口，可操作空間有限，顯露困難，手術難度較口外切口大，對手術者和助手的要求均較高，術者間需要默契的配合，助手需要熟練掌握內鏡使用技術，手術者需要熟練掌握內鏡視野下骨折的復位和穿皮內固定技術。②口內切口，術后傷口感染風險高，手術操作時間長，穿皮內固定等操作造成術后咬肌等軟組織反應性腫脹明顯，傷口內積血、積液等風險高。術中需嚴格無菌操作，若采取牙齦緣切口，最后磨牙遠中傷口必須嚴密縫合，防止唾液等倒灌造成傷口感染。術后可局部冰袋冰敷，加強口腔護理，避免患側咬合，進稀軟流食，必要時局部適度加壓包扎，積極預防傷口內積液、感染等發生。③術中操作空間小，骨折不能在直視下解剖復位，鈦板位置不佳等，導致骨折固定不理想可能，甚至錯位固定可能。術中鈦板固定時對第1枚鈦釘位置要求較高，它大體決定了鈦板在骨折線上的位置，專業的操作器械、熟練的操作技術、手術者相互間的密切配合是保證手術成功的關鍵。④應根據內固定鈦板位置，選擇相對應的皮膚切口位置，為準確選擇穿皮切口，可在皮膚切開前用細針頭進行定點穿刺[14]，選擇1 個或2 個皮膚切口。皮膚切口應與皮膚皮紋一致，僅切開皮膚，皮下組織使用專用套筒針緩慢旋轉貫穿全層，避免用力過猛造成不必要的損傷。⑤內鏡輔助打開手術視野，保證骨折復位的準確性和鈦板位置的準確性是本手術的關鍵。

綜上所述，內鏡輔助下，通過口內切口穿皮內固定治療髁狀突頸下部骨折，骨折固定可靠，術后并發癥少，不影響面部皮膚美觀，是一種值得選擇的髁狀突頸下部骨折手術方法。然而限于本研究病例數量較少，在以后的臨床工作中還需要更多的病例積累加以論證。