不同待產體位對足月頭位已銜接的胎膜早破孕婦分娩結局的影響

劉小非，趙萍，任亮亮，高潔，王劍鷹

西北婦女兒童醫院婦產科，陜西 西安 710000

孕婦臨產前胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是一種自然破裂現象，PROM致使羊水流失，繼而影響胎兒宮內情況，可導致胎兒宮內窘迫，還可引發臍帶脫垂、宮內感染等并發癥，嚴重影響分娩結局，威脅母嬰安全[1]。目前對于PROM 的處理大多主張絕對臥床休息，并抬高臀位，但這些規定中并未對足月頭位已銜接的PROM進行明確規定，故目前國內外大多數醫院針對足月頭位已銜接的PROM 孕婦并未首先進行足月與否、頭先露與否以及胎頭銜接與否的判斷，由此導致可能帶來不良妊娠結局[2]。為此，本研究特對比分析平臥高臀位與自由體位對足月頭位已銜接的PROM孕婦陰道分娩結局的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西北婦女兒童醫院2016年8月至2019 年6 月期間收治的足月頭位已銜接的PROM 孕婦124 例作為研究對象。納入標準：(1)符合《婦產科學(第8版)》[3]中胎膜早破相關診斷標準；(2)胎心無雜音，羊水清；(3)頭先露且已銜接。排除標準：(1)存在母嬰感染者；(2)未臨產即改行剖宮產術者；(3)催產或引產者；(4)合并凝血功能障礙者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各62例。兩組孕婦的年齡、孕周及孕次等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫學倫理委員會批準，向所有孕婦及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項，并均簽署知情同意書。

表1 兩組孕婦一般資料比較

表1 兩組孕婦一般資料比較

組別觀察組對照組t值P值例數62 62年齡(歲)28.94±2.17 29.63±2.48 1.648 0.102孕周39.32±1.24 38.96±1.05 1.745 0.084產次1.18±0.14 1.16±0.12 0.854 0.395

1.2 研究方法 兩組待產婦均由助產士安排待產體位，適當產前宣教。對照組孕婦采用高臀臥位，頭枕高6~7 cm，床尾高度調整至15°~30°，期間孕婦可采取平臥位或者是側臥位，待宮口全開后再將孕婦轉移至產床。觀察組孕婦采用自由體位，根據孕婦舒適度進行體位調整，待宮口全開后再將孕婦移至產床，期間可以多鼓勵產婦多采取如坐、蹲、走以及直立位等自由體位，助產師可協助待產婦改變姿勢體位。兩組均陰道分娩期間均密切監測胎心及產程，采用消毒衛生墊，并及時更換，計算產前流出羊水量。

1.3 觀察指標 (1)分娩結局；(2)陰道分娩孕婦產前流出羊水量、第一產程時間、第二產程時間、產后出血量，并進行新生兒Apgar評分。其中新生兒Apgar評分標準：從新生兒皮膚顏色、心率、彈足底反應、肌張力、呼吸等維度進行評估。其中，0~3 分為重度窒息，4~7分為輕度窒息，8~10分為正常[4]。(3)陰道分娩孕婦分娩過程中不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的分娩結局比較 觀察組孕婦陰道分娩45 例(72.58%)，對照組陰道分娩32 例(51.61%)，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.791，P=0.016)。

2.2 兩組孕婦產前流出羊水量、產程、產后出血量及新生兒Apgar評分比較 觀察組孕婦產前流出羊水量少于對照組，且第一產程及第二產程時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組孕婦產后出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦產前流出羊水量、產程、產后出血量及新生兒Apgar評分比較

表2 兩組孕婦產前流出羊水量、產程、產后出血量及新生兒Apgar評分比較

組別觀察組對照組t值P值例數45 32產前流出羊水量(mL)107.25±50.21 242.65±69.18 9.959<0.01第一產程(h)8.56±2.36 10.58±3.96 2.798<0.01第二產程(h)0.96±0.15 1.64±0.19 17.536<0.01產后出血量(mL)221.05±49.32 230.58±50.74 0.811 0.419新生兒Apgar評分8.91±0.95 8.82±0.48 0.492 0.624

2.3 兩組陰道分娩孕婦分娩過程中發生的不良事件比較 觀察組陰道分娩孕婦不良事件發生率為6.67%，明顯低于對照組的28.13%，差異有統計學意義(χ2=5.026，P=0.025<0.05)，見表3。

表3 兩組陰道分娩孕婦分娩過程中發生的不良事件比較(例)

3 討論

PROM 是圍生期常見的一種并發癥，其發生率為12%~13.5%，可引發早產、臍帶脫垂及母嬰感染等不良妊娠結局[4]。PROM 的病因主要考慮以下幾方面：①胎膜發育不良:除孕產婦胎膜本身因素外，孕產婦有吸煙不良習慣或者在孕早期機體缺乏維生素C亦會引起胎膜發育不良。②子宮頸功能不全：表現在子宮頸峽部缺欠或者是內口松弛。③感染：感染與PROM之間是一種因果關系，PROM 又進一步加重宮腔感染。④宮腔內壓力過大：常見于孕產婦胎位不正或者是頭盆不稱，羊水過多、雙胎、生產期間孕婦劇烈咳嗽或者是排便困難等因素導致宮腔壓力過大。一般上述情況通常不會對產程產生較大影響，胎兒會因羊水流出而使其活動受限，如待產婦此時發動產程，胎兒失去羊水保護，宮體肌肉緊迫裹住胎體，嚴重擠壓胎盤和臍帶，會引起胎兒的供血量不足；同時又影響到胎頭分娩機轉的順利完成，進而延緩胎先露下降，產程明顯延長。如果宮壁緊裹胎體影響胎盤血液循環，使得臍帶受到擠壓，較易引發胎兒宮內窘迫并發癥，增加羊水污染概率及剖宮產率。有研究指出，胎位與PROM 后殘留羊水量存在明顯相關性，其中臀位殘存量少于頭位[5]。調查顯示，部分PROM 殘留羊水量孕產婦剖宮產率、發生宮內及羊水污染的概率均明顯高于羊水正常者[6]。

產道、產力、胎兒及產婦心理因素和等促成分娩成功，胎兒和產道因素無法改變，改善產道以及產婦心理狀態是臨床可采取的相應手段，起到減少剖宮產率、改善分娩結局的作用[7]。目前國內臨床多采用平臥位分娩或者是抬高待產婦臀部來改善PROM 孕婦的分娩結局，同時可避免發生臍帶脫垂。然而平臥或者是抬高臀部未充分考慮到頭位、胎頭銜接情況和孕周等因素，嚴重影響產婦生理、心理健康。臨床針對羊水深度>3 cm 者主張絕對臥床，并減少不必要的陰道檢查及肛門檢查，但對于足月的PROM孕婦無需限制平臥位。目前對于足月頭位已銜接的PROM 孕婦待產體位的選擇尚缺乏統一標準。

自由體位能夠促進產程這一觀點早已得到公認，通常臨床鼓勵待產婦多運動，有利于胎先露入盆，并糾正胎頭枕位異常，且直立體位時宮縮也較平臥位強，先露部方向與地心引力方向一致，更利于胎頭下降、旋轉，繼而縮短產程。本研究結果顯示，觀察組第一產程及第二產程時間明顯短于對照組，陰道分娩率明顯高于對照組，且兩組新生兒Apgar 評分差異無統計學意義，該結果基本與既往文獻[8]報道一致。這表明足月頭位已銜接PROM 孕婦采取自由體位能夠縮短產程，提高陰道分娩率，且對新生兒預后無明顯影響。羊水量越少，胎兒臍帶受壓風險越高，繼而可增加胎兒宮內窘迫發生率。且研究證實，羊水量的減少易引起宮壁緊裹胎體，阻礙胎頭旋轉，無法完成分娩機轉，繼而延長產程[9-10]。傳統觀點認為，胎膜破裂后孕婦應減少活動量，并抬高臀位，以減少羊水流出[11-12]。但本結果發現，觀察組孕婦產前流出羊水量明顯少于對照組，可見自由體位可保留宮內羊水量，以降低新生兒窒息風險。究其緣由主要考慮為：孕婦平臥時，胎頭大多情況下無法緊貼宮頸口，宮縮會伴隨羊水流出；而直立體位時，由于地心引力，胎頭緊貼宮頸口，將胎膜破裂口封堵，以致流出羊水量極少。

最早對PROM 產婦采用平臥高臀位的初衷是預防臍帶脫垂，但臨床實踐發現，臍帶脫垂在足月頭位已銜接的PROM孕婦中發生率極低[13]。且本研究中兩組均未見臍帶脫垂，可見，足月頭位已銜接PROM 后臍帶脫垂風險較低，即使發生，通過胎心監護及陰道檢查等均可及時發現，并積極處理。本研究結果顯示，觀察組陰道分娩孕婦不良事件發生率為6.67%，明顯低于對照組的28.13%。這表明足月頭位已銜接PROM 孕婦采取自由體位能夠顯著降低不良事件風險，提高安全性。

綜上所述，足月頭位已銜接的PROM孕婦采用自由待產體位能夠提高孕婦陰道分娩率，且能夠縮短第一、二產程，減少產前流出羊水量，對于提高陰道分娩安全性意義重大。