18項中醫(yī)護理技術(shù)難度分級及準入機制建立的探討

王嫻 徐俊 王燕 邱萍

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

2013年國家中醫(yī)藥管理局頒布加強中醫(yī)護理工作意見，要求中醫(yī)院每個科室至少開展四項以上中醫(yī)護理技術(shù)，并鼓勵臨床護士使用中醫(yī)護理技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)護理在治未病、老年病和慢性病防治、康復(fù)工作中的特色優(yōu)勢作用。全國中醫(yī)系統(tǒng)紛紛響應(yīng)，積極推進中醫(yī)護理技術(shù)在臨床的開展，然而相關(guān)技術(shù)的規(guī)范流程標準只能參考國家中醫(yī)藥管理局頒布2006年《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》[1]，時隔已久，缺乏臨床指導(dǎo)性。因此，為保持發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護理效果，規(guī)范中醫(yī)護理行為，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在2015年頒布了《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[2]，內(nèi)含臨床常用18項中醫(yī)護理技術(shù)。然而技術(shù)有難有易，因無明確的準入規(guī)定，在臨床實施過程中，存在一定隱患。技術(shù)準入管理被認為是當今促進醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、強化質(zhì)量、保障安全、制定質(zhì)量改善策略的最可靠方法之一[3]，2009年5月1日國家衛(wèi)健委正式頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[4]，明確規(guī)定了我國醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入和管理制度。而中醫(yī)護理技術(shù)管理領(lǐng)域還沒有制定相應(yīng)的技術(shù)準入管理辦法，中醫(yī)護理技術(shù)正面臨著繼承和發(fā)展的危機。本研究擬對國家中醫(yī)藥管理局頒布的18項中醫(yī)護理技術(shù)進行分級，并確立相應(yīng)的準入制度，以保證中醫(yī)護理技術(shù)在臨床開展的安全性，并為實現(xiàn)中醫(yī)護理技術(shù)分層培訓(xùn)提供理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1確定咨詢專家 本研究自2019年3—4月對上海中醫(yī)藥大學(xué)及上海市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院護理專家進行問卷調(diào)查，專家納入標準：(1)本科及以上學(xué)歷。(2)中級及以上職稱。(3)從事護理管理、教學(xué)、科研、臨床護理工作。最終確定40名專家參與本次研究，其基本情況，見表1。

表1 專家基本情況(n=40)

續(xù)表1 專家基本情況(n=40)

1.2函詢方法 本研究通過德爾菲法(Delphi Method)對專家進行3輪問卷調(diào)查，同時采用現(xiàn)場及電話訪談對專家進行咨詢。問卷調(diào)查內(nèi)容為專家基本情況、18項中醫(yī)護理技術(shù)難度評分、分級及準入建議等。第一輪問卷為專家基本信息采集及匯總，并由專家根據(jù)臨床經(jīng)驗和認識對國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[2]中的18項中醫(yī)護理技術(shù)進行難度評分，評分為1～10分，10分表示最高難度，1分表示最低難度。同時對護理專家年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、研究方向等進行管理分析。第二輪問卷由專家對18項中醫(yī)護理技術(shù)操作人員的資質(zhì)能力提供準入建議，將護理人員按照年資及職稱分為4個級別：1級為新入職規(guī)培期護士；2級為2年以上護齡護士；3級為護師(含護理本科畢業(yè)1年的護師)；4級為主管護師。根據(jù)專家意見統(tǒng)計選取占比前兩位的級別作為備選準入資質(zhì)。第三輪問卷根據(jù)第一輪專家對18項護理技術(shù)難度評分和第二輪專家對每項技術(shù)護理人員資質(zhì)準入建議進行分析并總結(jié)，根據(jù)結(jié)果將18項護理技術(shù)進行難度分級，難度6.00～10.00分的為高難度技術(shù)，難度4.00～5.99分為中難度技術(shù)，難度1.00～3.99分為低難度技術(shù)。并根據(jù)第二輪問卷結(jié)果對18項護理技術(shù)的人員資質(zhì)進行對應(yīng)性匹配，制定準入制度，要求專家仔細閱讀后給出是否同意的建議。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析。描述性統(tǒng)計用頻數(shù)、構(gòu)成比、百分率、均數(shù)、標準差表示。專家積極性系數(shù)用問卷回收率表示。專家權(quán)威程度(Cr)根據(jù)專家判斷系數(shù)(Ca)及熟悉程度系數(shù)(Cs)計算平均值而得。專家意見協(xié)調(diào)程度采用多個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗方法統(tǒng)計，得出專家協(xié)調(diào)系數(shù)進行判斷。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

2.1.1專家積極系數(shù) 本研究遴選上海中醫(yī)藥大學(xué)及上海市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院40名護理專家進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷40份，回收問卷40份，回收率100%，專家積極性系數(shù)100%

2.1.2專家權(quán)威程度

2.1.2.1專家判斷系數(shù) 專家判斷依據(jù)分為四個方面：理論分析、實踐經(jīng)驗、查閱文獻、直覺判斷4類，判斷程度為大、中、小，分別賦予不同量化值，結(jié)合表2專家咨詢判斷依據(jù)自評結(jié)果，計算專家判斷系數(shù)Ca為0.927。

表2 專家咨詢判斷依據(jù)頻數(shù)分布表

2.1.2.2專家熟悉程度系數(shù) 專家對指標的熟悉程度分為5個等級：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉。熟悉程度系數(shù)分別為：0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。根據(jù)表3，計算此次咨詢專家對問題的熟悉程度Cs為0.812。

表3 咨詢專家對問題熟悉程度頻數(shù)分布表

2.1.2.3專家權(quán)威程度 本研究中專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2=0.870≥0.7，表示本研究專家權(quán)威程度較高[5]。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 全部專家對全部指標給出的評價意見是否存在較大分歧，用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映，而協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall’s W)表示，其取值范圍為0～1。協(xié)調(diào)系數(shù)大、經(jīng)檢驗后具有統(tǒng)計學(xué)意義則表示協(xié)調(diào)程度好。本研究三輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.331，0.426，0.080，經(jīng)統(tǒng)計檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度都比較好，結(jié)果可取，見表4。

表4 德爾菲咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果

2.218項中醫(yī)護理技術(shù)難度分級及專家準入制度建議 根據(jù)三輪專家意見將18項中醫(yī)護理技術(shù)進行難度分級，根據(jù)技術(shù)難度評分結(jié)果將難度6.0～10.0分的為高難度技術(shù)，難度4.00～5.99分為中難度技術(shù)，難度1.00～3.99分為低難度技術(shù)。并擬定相匹配的人員資質(zhì)及準入制度，見表5。

表5 18項中醫(yī)護理技術(shù)難度及準入制度

注：準入建議中1為新入職規(guī)培期護士；2為2年以上護齡護士；3為護師(含護理本科畢業(yè)1年的護師)；4為主管護師。

3 討論

3.1對中醫(yī)護理技術(shù)進行難度分級及確立準入制度的必要性 《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[6]明確指出：要大力發(fā)展中醫(yī)護理，提高中醫(yī)護理水平，發(fā)揮中醫(yī)護理特色和優(yōu)勢，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護理工作中的作用。積極開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，加強中醫(yī)護理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，加強中西醫(yī)護理技術(shù)的有機結(jié)合，促進中醫(yī)護理可持續(xù)發(fā)展。中醫(yī)護理技術(shù)操作是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護理工作，具有獨特操作方法和療效的一種護理技能。它包括針刺法、灸法、推拿、拔火罐、刮痧、熏洗、氣功、穴位注射等技術(shù),具有使用器械簡單、操作方便、適用范圍廣、見效快、易于普及等特點[7]。為了規(guī)范臨床護理人員技術(shù)操作，1984年由衛(wèi)生部中醫(yī)司組織編寫，1992、1999、2006年國家中醫(yī)藥管理局對其進行3次修訂的《中醫(yī)護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》分別將25項、31項、15項中醫(yī)護理技術(shù)納入規(guī)程[1,9-10]，然而時隔已久，缺乏臨床指導(dǎo)性。且近些年來，中醫(yī)護理學(xué)將新技術(shù)、新設(shè)備、新方法引入，與西醫(yī)的護理學(xué)齊頭并進，已由原來單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橘x權(quán)模式，由此，也引起一系列新的管理問題。根據(jù)中國上海市衛(wèi)生計生委、馬來西亞吉隆坡衛(wèi)生署、日本川崎衛(wèi)生署內(nèi)2005年1月至2015年12月的護理糾紛案卷各1 000份，并按糾紛分類進行篩選、分析和統(tǒng)計。中馬日3 000份中醫(yī)護理糾紛案卷，涉及了穴位貼敷、中藥肛滴與熏洗、拔罐、中藥換藥、艾灸、蠟療、穴位注射、中藥濕敷、刮痧、涂藥、中藥硬膏熱貼、中藥化腐清瘡、水針注射、推拿按摩等幾十個中醫(yī)護理治療項目，其中技術(shù)質(zhì)量問題占24.7%，中醫(yī)知識缺乏占10.1%[11]。由此可見，中醫(yī)護理管理人員按照固有思維進行中醫(yī)護理技術(shù)管理，是不能適應(yīng)社會及醫(yī)療發(fā)展。目前在中醫(yī)醫(yī)院大部分護理人員均畢業(yè)于西醫(yī)院校，未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)護理知識教育及培訓(xùn)，所獲得中醫(yī)知識僅僅為臨床經(jīng)驗累積及自學(xué)所得。據(jù)統(tǒng)計，中醫(yī)醫(yī)院從中醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員只占到總數(shù)3%～10%[12-13]。由此更可以看出，對于中醫(yī)護理技術(shù)分級管理是非常迫切和必要的，只有對中醫(yī)護理技術(shù)進行分級，并設(shè)置相應(yīng)的準入制度，才能保證中醫(yī)護理技術(shù)在臨床開展的安全性并進一步推廣技術(shù)應(yīng)用。

3.2根據(jù)中醫(yī)護理技術(shù)難易程度，建立準入管理機制 雖然中醫(yī)護理技術(shù)并不比西醫(yī)護理技術(shù)難，但是不同技術(shù)對于實施者有著不同要求，尤其對于中醫(yī)理論知識掌握、中醫(yī)技術(shù)手法、中醫(yī)臨床經(jīng)驗的積累都有著較高的要求。根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，18項中醫(yī)護理技術(shù)中，穴位注射技術(shù)、麥粒灸技術(shù)、蠟療技術(shù)3項中醫(yī)護理技術(shù)難度評分在6.0以上，屬于高難度技術(shù)；隔物灸技術(shù)、拔罐技術(shù)、懸灸技術(shù)、經(jīng)穴推拿技術(shù)、刮痧技術(shù)、中藥熱熨敷技術(shù)、中藥灌腸技術(shù)、中藥離子導(dǎo)入技術(shù)、中藥濕熱敷9項中醫(yī)護理技術(shù)難度評分在4.00～5.99分為中難度技術(shù)；中藥熏蒸技術(shù)、中藥冷敷技術(shù)、中藥泡洗技術(shù)、耳穴貼壓技術(shù)、中藥涂藥技術(shù)、穴位貼敷技術(shù)6項中醫(yī)護理技術(shù)難度評分在4.00分以下屬于低難度技術(shù)。因此，根據(jù)專家建議對于高難度的中醫(yī)護理技術(shù)要求掌握中醫(yī)理論知識，腧穴經(jīng)絡(luò)相關(guān)知識，并熟練掌握各類復(fù)雜針刺、艾灸手法，能正確處理各類中醫(yī)技術(shù)的異常情況，同時專家認為需要護師及主管護師資質(zhì)，并要求獲得專科基地培訓(xùn)的中醫(yī)專科護士適任證。對于中等難度中醫(yī)護理技術(shù)，要求熟悉中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)走向，熟練掌握拔罐、懸灸等相關(guān)中醫(yī)護理技術(shù)操作流程、適應(yīng)癥、禁忌癥、異常情況處理等，并要求獲得專科基地培訓(xùn)的中醫(yī)專科護士適任證，年資在2年以上的護士及護師方可操作。對于低難度要求的中醫(yī)護理技術(shù)，只需了解中醫(yī)基礎(chǔ)理論，掌握中藥熏蒸、泡洗等中醫(yī)技術(shù)及并發(fā)癥處理，因此對于它的準入要求只需要經(jīng)過中醫(yī)藥大學(xué)100學(xué)時理論培訓(xùn)的新規(guī)陪護士即可。

綜上所述，本研究初步對臨床廣泛應(yīng)用的國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的18項中醫(yī)護理技術(shù)進行難度分級，并根據(jù)分級結(jié)果制定相應(yīng)的護理人員準入機制，希望能借此規(guī)范中醫(yī)護理技術(shù)在臨床的應(yīng)用，減少相關(guān)不良事件發(fā)生，進一步推進中醫(yī)護理技術(shù)在治未病、老年病和慢性病防治、康復(fù)工作中的特色優(yōu)勢，并為中醫(yī)護理技術(shù)分層次培訓(xùn)提供理論依據(jù)。