信息-動機-行為技巧模型在銀屑病患者健康教育中的實踐研究

張薇 崔彩娟 葉苓 李平

(中國人民解放軍空軍特色醫學中心1.門診部;2.皮膚科， 北京 100142)

銀屑病(Psoriasis)是一種免疫介導的多基因遺傳性、慢性、炎癥性的皮膚疾病[1]。盡管很少有危及性命的情況，但其病程長，病情反復遷延不愈[2]，而且其分型復雜，皮損多樣，嚴重者累及全身，對患者的生活、工作和社交以及精神面貌產生嚴重的影響[3]。根據調查[4]顯示，全球每年銀屑病的患病率仍呈逐年上升趨勢。目前,對銀屑病的各種治療均只能達到臨床治愈，難以避免復發，且銀屑病患者一般在病情嚴重時住院，緩解后出院回家自理。因此，患者應具備充分的疾病相關知識，對銀屑病進行系統科學的自我護理，有助于避免或減少復發。研究[5]發現，銀屑病患者需要進行長期的健康教育，以提高對該病的自我護理能力。信息-動機-行為技巧模型(IMB模型)于1992年由費舍爾首次提出[7]，該模型是一種行為改變理論，它將影響行為改變的因素分信息、動機、行為技巧，并從這三個方面進行綜合干預[8]，是目前國內外應用于理解和評價健康相關行最廣泛的模型之一。然而國內關于IMB模型的應用和研究還不多，且尚未應用于皮膚病的報道。因此，本研究將IMB模型應用于銀屑病的健康教育中，并取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年1月就診于北京市某三級甲等醫院皮膚科的142例銀屑病患者為研究對象，按病區將研究對象分為干預組和對照組，皮膚科二病區為干預組，皮膚科一病區為對照組，各71例。納入標準：(1)已經確診為銀屑病。(2)同意參加本研究并簽定知情同意書。排除標準：(1)銀屑病患者無法全程參與此研究。(2)銀屑病患者合并其他嚴重疾病。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 進行常規治療與護理，實施傳統健康教育。發放《銀屑病患者關愛手冊》，患者出院后電話隨訪，每兩周1次，持續3個月。

1.2.2干預組 在對照組的基礎上增加IMB模型的健康教育，具體如下。

1.2.2.1研究小組的建立 研究小組由7名成員構成：1位碩士生導師，主任護師，負責監督控制干預方案的制定、研究方法和質量；1位皮膚科醫生，副主任醫師；1位皮膚科護士長，副主任護師；2位皮膚科資深護士，主管護師；2位護理碩士，負責制定IMB健康教育干預方案以及收集和整理臨床數據。

1.2.2.2基于IMB模型的健康教育方案 (1)信息干預：患者入院第1天，為患者發放銀屑病知識認知調查表，調查患者的知識認知水平以及知識需求等，以便為患者提供有針對性、個性化的信息指導。根據患者填寫的調查表，針對患者完全不了解的銀屑病相關知識進行講解；針對患者模棱兩可的地方進行答疑，解決患者的困惑；對患者的錯誤認知進行糾正。與此同時，向患者發放《銀屑病患者關愛手冊》，手冊中包括銀屑病治療新進展、銀屑病的基本特征、銀屑病常見問題、銀屑病誘發及加重因素、銀屑病少復發的小秘密、銀屑病緩解壓力的錦囊妙計、銀屑病日常護理小貼士、特殊部位銀屑病的管理等，作為信息干預的依據。病房內定期組織健康大講堂，以便向患者提供信息支持。(2)動機干預：銀屑病作為一種慢性病，很多患者忽視對疾病的管理，認為疾病發作后住院治療幾天就能緩解，所以導致病情反反復復，影響患者的生活質量，因此有必要加強患者管理疾病的動機，減少疾病復發。動機干預的形式主要為案例演示、制定目標、銀屑病病友座談會等。案例演示：尋找具有高自我護理水平的銀屑病患者作為案例示范，使研究對象感受到提高自我護理能力所帶來的良性結局，加強患者扭轉不良生活方式的信心。制定目標：幫助研究對象制定一個短期的小目標，如每天少吸1支煙或每天少喝一杯酒，持續1周，使患者體會到健康生活方式所帶來的美好體驗。銀屑病病友座談會：為銀屑病患者之間以及患者與醫護之間搭建一個交流平臺，座談會上銀屑病患者可以互相交流經驗，分享達到目標的喜悅以及由此帶來的良性體驗，同時對目標實施過程中遇到困難的病友，幫助其尋找解決的辦法。鼓勵家庭成員參與干預過程，改善患者的社會支持，引導患者積極交談，通過護士、患者、家屬之間的交流和溝通，幫助患者緩解負面情緒，遇到困難時大家一起面對，減少患者對抗疾病的孤獨感。(3)行為技巧干預：由于患者信息和動機發生改變，其行為技巧也會發生變化。通過床邊解釋和示范，訓練患者的自我護理行為技能。1)按時服用藥物：患者在住院期間，每天由護士督促服用藥物，但出院以后其服藥依從性就會降低。指導患者及其家屬設置鬧鐘并提醒患者定期服藥。2)避免搔抓：銀屑病患者常常瘙癢難耐，搔抓會引起皮損加重，教會患者用輕按、輕拍、輕柔的方式替代搔抓，也可戴上手套避免搔抓。使用保濕劑，保持皮膚的滋潤，修復皮膚屏障，減輕瘙癢程度。3)戒煙戒酒：吸煙和飲酒是誘發和加重銀屑病的重要的危險因素。研究[9-10]發現，銀屑病發病風險與每天吸煙量呈正相關，銀屑病的病情程度與飲酒次數、飲酒量關系密切。煙酒都有成癮性，短時間內讓患者完全戒除會有一定的困難，患者也很難做到，很多患者在癥狀緩解后繼續吸煙飲酒。應根據患者實際情況，制定戒煙戒酒的計劃，以逐步減少直到完全戒除為原則，例如每天在前一天的基礎上少吸一支煙、少喝一杯酒，鼓勵患者記錄每天的數量變化和自身感受，使患者從中獲得樂趣與成就感。4)飲食：銀屑病患者不能食用辛辣、海鮮等容易引起過敏的食物，應多食用高蛋白、高維生素、易消化的食品。根據上述飲食原則，幫助患者及其家屬制定每日菜譜，葷素搭配，保證營養均衡。5)運動：銀屑病患者應適當進行低強度有氧運動，運動可以使皮膚血管擴張、出汗，改善皮膚干燥，促進新陳代謝。如慢走運動、太極拳、太極劍、瑜伽等運動。教會患者循序漸進，選擇合適的時間、地點進行運動，以不感到疲乏為宜，制定運動計劃表，幫助患者養成運動的習慣。以上干預過程均在患者住院期間完成，患者出院后主要通過電話隨訪為患者提供后續支持，每兩周1次，持續3個月。

1.3效果評價

1.3.1銀屑病知識問卷 此問卷在曾敏等[11]編制的問卷基礎上進行修改，問卷經過臨床診療、臨床護理、護理管理等8位專家的評議和修訂，并進行信效度檢驗后形成正式問卷。通過評估患者疾病知識程度，來幫助患者及護理人員辨別薄弱點，使患者教育更有針對性。問卷共4個維度24項評價項目，總分為72分，分值越高說明患者對銀屑病知識的掌握程度越高。

1.3.2服藥依從性問卷 該問卷共4個問題：您是否曾忘記服藥；您是否有時不注意服藥；當您覺得癥狀加重或者緩解時,是否自行減藥或停藥；當您感覺您的癥狀得到控制或改善時，您是否自行減少劑量或停止服藥？＂否＂賦值0分，＂是＂賦值1分，總分是4個問題分數之和，總分為0分視為髙依從性，1～2分為中依從性，3～4分為低依從性。該問卷具有良好的信效度。

1.3.3焦慮、抑郁自評量表 量表是Zung[12]于1971年編寫，各有20個項目，采用4級評分法，總分小于50為正常，50～60分輕度焦慮和(或)抑郁，61～70分中度焦慮和(或)抑郁，重度焦慮和(或)抑郁得分大于70。該量表信效度好，廣泛應用于心理狀態的測量。

1.4統計學方法 采用Excel 2013輸入數據，采用SPSS 22.0軟件進行數據處理和分析，兩組銀屑病患者一般資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，使用兩獨立樣本t檢驗和重復測量資料的方差分析、χ2檢驗評估護理干預效果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者銀屑病知識得分情況比較 見表2。

表2 兩組患者銀屑病知識得分情況比較 分

注：重復測量資料的方差分析顯示F時間=98.76，P<0.01；F組間=38.08，P<0.05；F交互=162.62，P<0.01。

2.2干預前后兩組患者心理狀態比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者心理狀態比較 分

注：重復測量資料的方差分析顯示焦慮F時間=715.35，P<0.01；F組間=545.63，P<0.05；F交互=304.62，P<0.01。抑郁F時間=907.03，P<0.01；F組間=469.42，P<0.05；F交互=193.35，P<0.01。

2.3干預前后兩組患者服藥依從性比較 見表4。

表4 干預前后兩組患者服藥依從性比較 例(%)

3 討論

3.1基于IMB模型的健康教育模式可提高銀屑病患者的疾病知識水平 從表2可以看出，兩組患者干預前銀屑病的知識得分均較低，干預后得分明顯改善，且干預組效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是因為患者接受到的疾病相關知識宣教少，沒有系統地科學地學習銀屑病相關護理知識。通過對患者反復、針對性、個體化的健康教育以及答疑解惑，患者對銀屑病常見問題、用藥注意事項、合理飲食與禁忌、運動與休息、皮膚護理、引起疾病復發的誘因等各方面都有了全面系統的認識，使患者的疾病認知水平得到了很大的提升?；颊呖梢哉_認識自己的疾病，積極看待，進而提升疾病自我管理能力和治療的依從性，從而加強他們戰勝疾病的決心[13-14]。因此，對銀屑病患者進行信息干預是十分必要的，應將其作為重要的護理項目，幫助患者建立正確的疾病知識信息庫，使患者意識到自我管理的重要性并完成行為的轉變，達到減少復發、提高生活質量的目的。

3.2基于IMB模型的健康教育模式可提升銀屑病患者的服藥依從性 依從性是指患者完成規定的醫療或者護理措施的客觀行為程度，依從性是影響醫療結局的重要因素，依從性越好，患者的治療與恢復就越好[15]。本研究結果顯示，干預前后干預組服藥依從性有顯著提高，兩組患者服藥依從性差異有統計學意義(P<0.05)，說明基于IMB模型的健康教育模式可提高銀屑病患者服藥依從性。干預組患者能夠嚴格按照醫護人員的要求進行服藥，而對照組患者不能夠完全遵從醫囑，而且隨著出院時間的延長，遵醫意識日趨消退，對自身行為的限制也逐漸放松。由此可見，基于IMB模型的健康教育相較于常規健康宣教更能提高銀屑病患者的服藥依從性，能夠更好地約束銀屑病患者的遵醫行為。

3.3基于IMB模型的健康教育模式可改善銀屑病患者的心理狀態 銀屑病是一種頑固性皮膚病，易反復發作無法徹底根治；同時，社會及患者本人對銀屑病的錯誤認知，如銀屑病會傳染、遺傳概率大等都給患者造成嚴重的心理負擔，使其或多或少的存在心理問題，而患者的這些負面情緒對疾病的發生和發展有負面影響[16-17]，極易形成惡性循環，導致患者生活質量下降。從表4可以看出，IMB模型健康教育干預前后，患者的焦慮和抑郁狀態有了明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。基于IMB模型制定的健康教育方案，重視對患者心理動機的干預，正面引導患者，消除患者負性情緒，使患者對疾病、對自我都有了正確的認識，采取積極主動的態度及行為方式應對疾病。

本研究根據IMB模型擬定健康教育干預計劃，使患者對自身疾病有了正確認識，提高了患者服藥依從性，改善了其心理狀況，針對性地滿足了銀屑病患者的護理需求，對保證銀屑病患者正常生活以及促進其有效進行自我護理具有重要意義。然而，由于研究時間有限，本研究樣本量小，干預有一定的局限性，未來研究樣本量將進一步擴大，并且對IMB模型健康教育效果進行進一步探討。