全子宮切除術后留置導尿管拔除時機的Meta分析

邱亞敏 李雪 唐棠

(中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院婦產科，重慶 400037)

全子宮切除術是婦科常見的手術之一，有20%的女性在50歲之前接受全子宮切除術[1]，留置導尿是其常規的術前準備，留置導尿在術中可保證膀胱處于空虛狀態，利于充分暴露手術視野，同時可避免術中誤傷膀胱[2]。術后為防止患者發生尿潴留，會將導尿管留置一段時間，目前國內全子宮切除術后患者導尿管留置時間一般為24～72 h[3-4]，國外全子宮切除術后患者導尿管留置時間一般為0～48 h[5-6]，針對全子宮切除術后患者，留置導尿管的最適宜拔管時機尚存爭議。臨床上全子宮切除術后患者，導尿管拔除時機一般是依據以往的經驗，而不是依據臨床證據[7]，本研究旨在通過Meta分析的方法，探討全子宮切除術后患者留置導尿管的最佳拔管時機，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準

1.1.1納入標準 (1)建庫至2019年2月公開發表，內容涉及全子宮切除術后留置導尿管不同拔除時間對排尿的影響的中英文文獻。(2)隨機對照實驗。(3)術后立即、6 h、12 h、24 h以及48 h拔管，拔管前未行尿管夾閉，拔管后患者自行排尿。(4)結局指標：拔管后尿潴留(Urinary retention,UR)發生率、重置尿管發生率、有癥狀的尿路感染(Symptomatic urinary tract infection，SUTI)發生率、患者首次下床活動時間以及患者的住院時間。(5)研究對象：因良性婦科疾病行全子宮切除術且年齡≥18歲的患者，除惡性腫瘤、術中誤傷泌尿系統、術后需觀察尿量的全子宮切除患者。

1.1.2排除標準 滿足下列條件之一的文獻即被排除：重復發表；動物實驗；通過各種途徑未獲得原文；統計方法有誤；干預措施表述不清；干預措施不是全子宮切除術后不同時間拔除尿管或是不同時間拔除尿管聯合其他干預措施。

1.2文獻檢索策略 由2名研究人員進行計算機檢索，英文以“hysterectomy/total hysterectomy” “indwelling urinary catheter/ urinary catheter”為檢索詞，中文以“全子宮切除術/子宮切除術/子宮全切術”“留置導尿管/導尿管”為檢索詞；其中英文檢索的數據庫包括：PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、CINAHL，中文檢索的數據庫包括：中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫，檢索時間為建庫至2019年2月，所有檢索均采取主題詞結合自由詞的方式進行，并根據相應的數據庫進行調整，經反復預檢后確定檢索策略，并對納入文獻的參考文獻進行手工檢索。

1.3文獻篩選與數據提取 由2名研究人員根據文獻納入及排除標準獨立進行文獻篩選，當意見出現分歧時，由第3名研究人員參與討論并裁決，2名研究人員仔細閱讀文題、摘要后進行初篩，精讀初篩納入文獻全文，根據納入標準確定納入文獻，并根據數據提取表格提取出如下資料：(1)納入文獻的基本情況，如文獻題目、作者、國家、發表年份。(2)研究對象的基本資料，如樣本量。(3)干預措施。(4)結局指標。(5)納入文獻的研究質量，如隨機序列產生、分配隱藏、盲法、失訪與退出情況等。

1.4文獻質量評價 2名研究人員獨立進行文獻質量評價，出現分歧時，由第3名研究人員參與討論并裁決，研究者根據Cochrane 5.1.0系統評價手冊[8]中關于隨機對照試驗的評價標準進行評價，評價內容包括以下6項：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚來源。納入研究若完全滿足上述標準，表明發生偏倚的可能性最小，其質量等級為A級；若部分符合上述標準，則發生偏倚的可能性為中度，其質量等級為B級；若完全不符合，其發生偏倚的可能性最高，研究質量較低，其質量等級為C級，本研究排除C級文獻。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，首先進行χ2檢驗以判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%則可認為各研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%,則進行敏感性分析找出異質性的來源，若仍無法達到同質，則采用隨機效應模型；對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或者只做描述性分析。二分類變量選用相對危險度(RR)作為效應值，連續型變量則采用標準化均數差(SMD)作為效應值。

2 結果

2.1文獻檢索結果 通過初檢數據庫獲得文獻共1 439篇，其中英文文獻677篇，中文文獻762篇，通過閱讀文題和摘要，排除重復發表、個案報告、綜述、與主題不符等文獻1 419篇。通過查找全文，精讀剩余可能納入的20篇文獻全文，進一步排除8篇文獻，最終納入12篇文獻(英文9篇，中文3篇)。

2.2納入研究的基本特征及方法學質量評價 本研究納入的12篇文獻[1,2,6,9-17]均為RCT，所有文獻均對研究對象的年齡、體質量、手術指征、手術時間等基線資料進行了可比性分析，差異無統計學意義(P>0.05)；對納人的文獻按照Cochrane系統評價手冊5.1.0質量評價標準進行嚴格的評價，同時進行質量等級評定，結果顯示，12篇文獻質量等級均為B級。納入文獻的基本特征和方法學質量評價，見表1和表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量評價

2.3結果分析

2.3.1術后立即拔管與術后6 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響 2項[9-10]研究比較了術后立即拔管與術后6 h拔管對重置尿管發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.71,I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：RR=7.85,95%CI(2.13,28.84)，P=0.002，合并效應具有統計學意義，提示術后6 h拔管可顯著降低重置尿管發生率，見圖1。2項[9-10]研究比較了術后立即拔管與術后6 h拔管對SUTI發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.77，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：RR=0.29,95%CI(0.06,1.35)，P=0.11，合并效應無統計學意義，提示術后6 h拔管與術后立即拔管相比，對SUTI發生率沒有影響，見圖2。

圖1 術后立即拔管與術后6 h拔管對重置尿管發生率的影響

圖2 術后立即拔管與術后6 h拔管對SUTI發生率的影響

2.3.2術后立即拔管與術后24 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響 9項[2,6,10-16]研究對比了術后立即拔管與術后24 h拔管對重置尿管發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.34,I2=11%),采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：RR=3.46,95%CI(1.81,6.63)，P=0.0002,合并效應有統計學意義，提示術后24 h拔管有利于降低重置尿管發生率，見圖3。9項[2,6,10-16]研究對比了術后立即拔管與術后24 h拔管對SUTI發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.59,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：RR=0.39,95%CI(0.22,0.69)，P=0.001，合并效應具有統計學意義，提示術后24 h拔管會增加SUTI的發生率，見圖4。

圖3 術后立即拔管與術后24 h拔管對重置尿管發生率的影響

圖4 術后立即拔管與術后24 h拔管對SUTI發生率的影響

2.3.3術后24 h拔管與術后48 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響 3項研究[11,14,17]評價了術后24 h拔管與術后48 h拔管對重置尿管發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：RR=0.75,95%CI(0.17,3.29)，P=0.70，合并效應無統計學意義，提示術后24 h拔管與術后48 h拔管兩者重置尿管發生率無差異，見圖5。3項研究[11,14,17]評價了術后24 h拔管與術后48 h拔管對SUTI發生率的影響，各研究間無明顯異質性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：RR=0.39,95%CI(0.21,0.72)，P=0.003，合并效應具有統計學意義，提示術后48 h拔管增加了SUTI的發生率，見圖6。

圖5 術后24 h拔管與術后48 h拔管對重置尿管發生率的影響

圖6 術后24 h拔管與術后48 h拔管對SUTI發生率的影響

3 討論

3.1納入文獻的方法學質量評價 本研究納入12項隨機對照試驗，共納入1 758名患者，文獻質量均為B級，9項研究報告了具體的隨機方法，6項研究報告了分配隱藏的方法，3項研究對結果測評者實施了盲法，所有研究均對參與者的年齡、體質量、手術指征等基線情況進行了比較，具有可比性。有6項研究未報告分配隱藏，研究者在納入研究對象時可能存在選擇性偏倚。整體而言，本研究納入的文獻質量較高，研究結果較可信。

3.2不同拔管時間對重置尿管發生率的影響 全子宮切術術中因切除子宮，離斷宮旁韌帶、宮旁組織、肌肉及血管等，導致膀胱后方空虛，失去支撐，使膀胱呈后傾狀態，易致膀胱移位且移動大，加之術中需下推膀胱，可能損傷其支配神經，同時尿道失去支托[18]，易導致膀胱功能短時間障礙，使患者術后易發生尿潴留。本研究發現，與術后立即拔管相比，術后6 h拔管對SUIT的發生率沒有影響(P>0.05),但可明顯降低尿潴留發生率，從而降低重置尿管發生率(P<0.05)；與術后立即拔管相比，術后24 h拔管也可明顯降低術后尿潴留發生率，進而降低重置尿管發生率(P<0.05),但術后24 h拔管增加了SUTI的發生率(P<0.05)；與術后24 h拔管相比，術后48 h拔管對重置尿管發生率沒有影響(P>0.05)，但SUTI發生率較術后24 h拔管明顯增加(P<0.05)。究其原因發現，全子宮切除術會使膀胱發生移位，影響其支配神經，從而對膀胱功能產生短時間的影響，因此術后立即拔管，患者發生尿潴留的可能性較大，但這種影響是短時間的，術后6～24 h患者的膀胱功能即可恢復正常，此時拔管，可有效防止尿潴留的發生，進而降低重置尿管發生率。

3.3不同時間拔管對SUTI發生率的影響 本研究發現，與術后立即拔管相比，術后6 h拔管對SUTI發生率沒有影響(P>0.05)，術后24 h拔管與術后立即拔管相比，SUTI發生率較后者增高(P<0.05)，術后48 h拔管與術后24 h拔管相比，SUTI發生率較后者增高。導尿管作為一種異物，在插入尿道和留置的過程中，可能會損傷尿道和膀胱黏膜，破壞尿道和膀胱的正常生理環境，降低了尿道和膀胱對細菌本身所擁有的防御能力，且隨著導尿管留置時間的延長，導尿管表面的細菌分泌多糖物質，形成生物膜性物質包裹在導尿管表面，這種生物膜性物質能阻止抗生素抑制或殺滅細菌，且不易被去除[19]，且這種生物膜性物質的形成與導尿管的留置時間呈正相關[20]。有研究[21]表明，導尿管插入0～6 h，此時生物膜處于黏附階段；插入6～24 h，生物膜處于黏附聚集階段；插入24～72 h，生物膜處于成熟階段。因此，術后立即拔管和術后6 h拔管是在生物膜非成熟階段，術后24 h和術后48 h拔管是在生物膜成熟階段，也就解釋了術后立即拔管與術后6 h拔管兩者SUTI發生率無差異，也可解釋術后24 h拔管較術后立即拔管SUTI發生率增加，以及術后48 h拔管較術后24 h拔管SUTI發生率增加。

本研究結果顯示，在全子宮切除術后6 h或24 h拔除留置導尿管，可有效防止尿潴留發生，降低重置尿管發生率，因此建議全子宮切除術后留置導尿管的最佳拔管時機是術后6～24 h。本研究納入的文獻只有1篇對比了術后6 h拔管與術后24 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響，無法進行Meta分析，建議未來可探索術后6 h與術后24 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響，也可進一步探索術后3 h與術后6 h拔管對重置尿管發生率和SUTI發生率的影響。

3.4研究不足 本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻納入不全帶來的發表偏倚，且納入的文獻質量均為B級；術后12 h拔管的文獻只有2篇，術后36 h拔管的文獻只有1篇，無法進行Meta分析；納入的3篇中文文獻的研究設計不夠嚴謹，可能導致最終結果存在一定的偏倚。