近5年國外護理院研究熱點的共詞聚類分析

高航 胡曾琳 蓋家興 王俊杰

(浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江 杭州 310053)

人口老齡化是全世界人口變動和發(fā)展的大趨勢。據(jù)聯(lián)合國最新數(shù)據(jù)預測，到2050年世界60歲以上的人口將達到20億，老齡化水平將提升至21.2%[1]。屆時我國老年人口數(shù)量將達到峰值4.87億，其中失能老人約有5224萬人[2]。隨著近年來老年人慢性病罹患率、失能失智率、致殘率的不斷攀升，老年人的健康問題將成為我國邁入深度老齡化社會的重要養(yǎng)老難題。2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)的通知》[3]中指出，到2020年爭取支持每個地市設立一所護理院，完善老年護理相關設施配備，滿足老年人健康需求。由于我國養(yǎng)老服務行業(yè)起步較晚，護理院的研究尚處于初步發(fā)展階段，因此本研究從文獻計量學角度，基于PubMed對2014—2018年有關護理院的文獻進行共詞聚類分析，探討護理院的發(fā)展現(xiàn)狀與研究熱點，以期為我國今后進一步開展相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 查詢《醫(yī)學主題詞表》確定檢索詞為“nursing homes”，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫。限制文獻類型為“綜述”“期刊論文”“臨床試驗”“系統(tǒng)評價”，限制實驗對象為“人類”，檢索時間為2014年1月-2018年12月，初步檢索6 222篇相關文獻。通過閱讀文章題目、摘要或全文剔除與主題弱關聯(lián)的新聞報紙、公告會議、碩博論文4 512篇，最終納入1 710篇文獻。

2 結果

2.1高頻主題詞分布 為確保高頻主題詞選取的全面性，本研究結合公式計算和經(jīng)驗判斷最終截取出現(xiàn)頻次≥18，且累計百分比為28.48%的41個主要主題詞-副主題詞作為高頻主題詞。見表1。

表1 高頻主題詞及頻次分布表

2.2共詞聚類分析結果 運用SPSS 22.0聚類的高頻主題詞分析結果，見圖1。橫軸的數(shù)字代表兩個主題詞之間的聚類距離，距離越近說明兩個詞的關聯(lián)性越強；縱軸的數(shù)字代表表1中主題詞的序號。結合專業(yè)知識、樹狀圖分布、主題詞詞義及代表性文獻可以獲得6個研究類團：(1)護理院組織管理與流行病學研究。(2)老年評估研究。(3)護理院用藥管理與疼痛管理研究。(4)姑息護理與臨終關懷研究。(5)醫(yī)護工作滿意度研究。(6)癡呆癥患者及照顧者精神心理研究。

圖1 高頻主題詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1研究熱點分析

3.1.1護理院組織管理與流行病學研究 主題詞包括Nursing homes/ organization & administration(護理院組織與管理)、Nursing homes / statistics & numerical data(護理院統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Hospitalization / statistics & numerical data(住院統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Accidental Falls / statistics & numerical data(意外跌倒統(tǒng)計與數(shù)值數(shù)據(jù))、Aging / psychology(老年精神心理)、Cross Infection / epidemiology(交叉感染的流行病學)。研究內(nèi)容主要包括護理院人力資源配置方法研究；數(shù)字信息化技術在護理院內(nèi)的應用研究；護理院內(nèi)不良事件發(fā)生率的統(tǒng)計學研究，如意外跌倒、自殺、骨折等；護理院內(nèi)微生物交叉感染的流行病學研究。數(shù)字信息化技術不僅可以保證醫(yī)療護理的連續(xù)性和整體性，也可以提高護理院的管理效率，為醫(yī)療衛(wèi)生決策或醫(yī)學研究提供科學依據(jù)。例如，Michelle等[7]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療信息技術( Health Information Technology，HIT)可以有效提高院內(nèi)護理安全質(zhì)量，加強團隊合作和運行效率，減少員工流動率，并證實了電子健康記錄和電子病歷等HIT的潛在利益，但也指出基礎設施資源分布不均衡，缺乏必要的HIT技術支持和對新員工的技能培訓不足等問題制約著信息化護理院的發(fā)展。由于組織監(jiān)管不當發(fā)生的醫(yī)療相關感染(Healthcare-associated infections，HAI)是美國護理院居民發(fā)病率和死亡率的主要原因，平均每年會爆發(fā)160～380萬次[8]。一項來自美國護理院的橫斷面調(diào)查[9]顯示，尿路感染、呼吸道感染、皮膚軟組織感染是護理院獲得性感染最常見的3種形式；老年人免疫功能低下、認知功能缺陷、有創(chuàng)操作增多、廣譜抗菌藥的濫用、家庭探視率、護士流動率等因素都與護理院HAI的發(fā)生率相關。這提示今后要加強我國護理院的組織管理，全面落實感染監(jiān)測、注意手部衛(wèi)生、及時隔離預防和定期教育宣傳，積極控制HAI發(fā)生和傳播。

3.1.2老年評估研究 主題詞包括Accidental falls / prevention & control(意外跌倒的預防)、Exercise therapy / methods(鍛煉方法)、Geriatric assessment / methods(老年評估方法)、Quality of life(生活質(zhì)量)、Health status(健康狀態(tài))、Activities of daily living(日常生活能力)、Frail elderly(失能老人)。研究內(nèi)容主要包括護理院老年人的需求評估內(nèi)容及其相關性研究，如營養(yǎng)狀況與認知功能、心理狀況之間的聯(lián)系等；國際上老年人的需求評估工具介紹，如美國國際居民評估工具interRAI等；各類評估工具的開發(fā)及其可靠性研究。充分的營養(yǎng)攝入是老年人維持身體健康的基礎，尤其是護理院收治的老年患者多伴有慢性支氣管炎、冠心病、腦卒中后遺癥等各種慢性病，組織、器官功能處于衰退狀態(tài)，影響營養(yǎng)的吸收。Bell等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理院營養(yǎng)不良的風險率高達66%，約20%的老年人存在不同程度的營養(yǎng)障礙。此外，Streicher等[12]通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)午餐時營養(yǎng)攝入量不足是導致護理院居民死亡的高發(fā)危險因素。提示我國護理院今后應通過強化飲食、口服營養(yǎng)補充劑和給予腸內(nèi)外營養(yǎng)等方面積極預防和改善營養(yǎng)不良的發(fā)生，降低老年人死亡率。美國國際居民評估工具interRAI提供的評估流程可以用于不同的人群和醫(yī)療機構，創(chuàng)造了全人化的縱向記錄[13]。韓國Kim等[14]進行了關于美國interRAI長期護理評估工具的可靠性研究，通過對908名長期護理機構或護理院居民的評估，結果表明interRAI具有良好的可靠性，可以用于評估護理院老年人的身體功能和健康狀態(tài)，促進老年人醫(yī)療護理的連續(xù)性。由于我國目前尚缺乏關于老年人長期照護的統(tǒng)一評估工具和評估流程，因此可以借鑒美國interRAI評估體系對我國護理院老年人進行綜合有效評估，進一步了解護理院老年人的身心狀況，以確定風險人群，并針對風險因素制定相應干預措施，促進護理院老年人的身心健康發(fā)展。

3.1.3護理院藥物與疼痛管理研究 主題詞包括Antipsychotic agents / therapeutic use(抗精神病藥物的使用)、Dementia / drug therapy(癡呆藥物治療)、Pain management / methods(疼痛管理)、Anti-bacterial agents / therapeutic use(抗菌藥物的使用)、Dementia / epidemiology(癡呆流行病學)、Dementia / diagnosis(癡呆診斷)、Dementia / complications(癡呆并發(fā)癥)、Nursing homes / trends(護理院趨勢)。研究內(nèi)容主要包括護理院內(nèi)抗生素的使用及影響因素、抗癡呆藥物/精神藥物的使用及不良影響、多重用藥產(chǎn)生的原因及危害；護理院內(nèi)慢性疼痛的管理現(xiàn)狀及干預方法研究。護理院內(nèi)老年人通常伴有各類慢性疾病，需要接受多種藥物治療，即多重用藥。但由于老年患者機體功能衰退, 藥物的體內(nèi)藥動學改變，多重用藥就會增加不良事件發(fā)生的風險，如跌倒、心律失常甚至死亡[15]。有研究[16]報道，20%的護理院居民曾經(jīng)誤服禁忌癥藥物或加重腎功能損害藥物，50%的護理院居民曾經(jīng)接受過抗精神病藥物治療[17]。為促使藥物在護理院內(nèi)的合理使用，德國在2018年開展一項“跨專業(yè)優(yōu)化護理院藥物管理”的項目，該項目以藥劑師為主導進行藥物審查，全科醫(yī)師和護理人員在經(jīng)過團體培訓后，三方共同參與研究制定藥物方案[15]。除用藥差錯外，護理院慢性疼痛發(fā)生率也往往較高。約40%的護理院居民患有慢性疼痛，但20%的老年人并未接受過相應的鎮(zhèn)痛治療(尤其是針對存在中重度認知障礙的老年人)，這與護理人員疼痛護理水平低和護理院缺乏慢性疼痛綜合管理程序有關[18]。Tse等[19]基于多學科合作模式開發(fā)慢性疼痛綜合管理程序(The integrated pain management program，IPMP)，包括針對護理人員的教育計劃和患有慢性疼痛老年人的治療(體能訓練、多感覺刺激治療和工藝美術治療)兩部分，結果表明IPMP能顯著提高護理人員的疼痛知識和態(tài)度，有效減少老年人的疼痛體驗。

3.1.4姑息護理與臨終關懷研究 主題詞包括Quality of health care(優(yōu)質(zhì)護理)、Family / psychology(家屬心理)、Terminal care(臨終關懷)、Nursing homes / statistics & standards(護理院統(tǒng)計與標準)、Quality improvement(質(zhì)量改進)、Palliative care(姑息護理)。研究內(nèi)容主要包括患者的照護質(zhì)量和生活質(zhì)量研究、照顧者的壓力和干預措施研究。如VAN等[20]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者入院后短期建立舒適護理目標可以提高患者家屬對臨終關懷和死亡質(zhì)量的滿意度，提示預先護理計劃對臨終患者和家屬的重要性。Miller等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護理院提供姑息護理咨詢服務可以降低老年人的臨終住院率，減少醫(yī)療保險支出，提高患者的臨終期生活質(zhì)量和家屬對護理人員的滿意度。Hermans等[22]驗證了在護理院中為臨終期患者使用姑息治療儀可以減少其疼痛、焦慮等癥狀的可能性。同時照顧者相關研究也引起了學者們的關注，如Allison等[23]分析了提供長期照護、姑息護理和臨終關懷的3類照護者照護壓力的差異性，建議為照顧者提供相應心理社會支持幫助其疏泄情緒壓力。

3.1.5醫(yī)護工作滿意度研究 主題詞包括Attitude of health personnel(醫(yī)護工作態(tài)度)、Health knowledge, attitudes, practice(健康行為知信行)、Health personnel / psychology(醫(yī)護人員心理) 、Nursing staff / psychology(護理員心理)、Interpersonal relations(人際關系)、Job satisfaction(工作滿意度)、Geriatric assessment(老年評估)、Nutritional status(營養(yǎng)狀況)。研究內(nèi)容主要包括分析護理人員工作滿意度與工作壓力、護理質(zhì)量、周轉(zhuǎn)率和離職率之間的內(nèi)在聯(lián)系；探索護理工作者長期就業(yè)的決定因素及職業(yè)發(fā)展途徑；研究醫(yī)療護理人員的工作幸福感、滿意度和行為績效的內(nèi)在機制，為護理院的招聘計劃、獎勵制度等管理模式提供支持等。例如Kuo等[24]應用中介效應模型研究了中國臺灣護理院內(nèi)長期護理人員的工作滿意度對工作壓力和離職意愿的中介作用，結果發(fā)現(xiàn)管理者周轉(zhuǎn)率與護士周轉(zhuǎn)率存在明顯的負相關，減少護士周轉(zhuǎn)率可以提高工作滿意度，從而降低護理人員的工作壓力和離職傾向，這提示護理院應建立良好的機構間人員關系，提高工作滿意度。Cooper等[25]通過德爾菲方法探索護理院注冊護士的職業(yè)發(fā)展，認為其最重要的責任是維護老年人的尊嚴、人格和福祉，保障人身安全，提高生活質(zhì)量；職業(yè)發(fā)展的重點內(nèi)容包括掌握個人護理、癡呆癥護理和長期照護管理；職業(yè)發(fā)展障礙是由于護理人員短缺或缺乏時間、資金等方面的組織支持導致護士無法接受特定教育或持續(xù)專業(yè)發(fā)展培訓。護理院的建設需要專業(yè)的人才隊伍，在養(yǎng)老事業(yè)中處于關鍵角色的護理人員存在大量缺口，國內(nèi)各類護理院校也應加強老年護理相關課程的教育與培訓，提高護生從事老年護理的意愿，護理院要多為護士提供支持性學習機會，加強專業(yè)護理隊伍建設。

3.1.6癡呆癥患者及照顧者精神心理研究 主題詞包括Dementia / nursing(癡呆護理)、Caregivers / psychology(照顧者心理)、Dementia / psychology(癡呆心理)、Quality of life / psychology(生活、心理質(zhì)量)、Dementia / therapy(癡呆治療)、Long-term care(長期照護)。研究內(nèi)容主要包括：(1)影響護理院內(nèi)癡呆老年人認知功能減退和心理情緒變化的相關因素研究。受衰老、疾病、孤獨等因素的影響會導致老年人產(chǎn)生不同程度的認知功能損害或抑郁情緒，一項Meta分析[26]比較了心理干預與常規(guī)護理或安慰劑干預(社會接觸控制)對癡呆患者認知功能的影響，結果顯示加入常規(guī)治療的心理干預可以有效改善癡呆癥患者的認知狀況并減輕抑郁癥狀。國內(nèi)學者們也在積極探索癡呆老年人的心理干預措施，如同伴支持、跨學科團隊合作，以溝通為導向的心理健康教育。(2)對照顧者的心理健康影響及干預方法研究，虐待現(xiàn)象研究。長期的照護任務會給照顧者帶來巨大壓力，甚至會出現(xiàn)焦慮，抑郁癥狀，降低生活質(zhì)量，如Rachel等[27]調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧癡呆患者會影響照顧者的身心健康使其精神疾病發(fā)病率升高，同時護理人員的壓力負荷又會增加其對患者的忽視和虐待進而形成惡性循環(huán)。Lachs等[28]建議應建立老年人防虐待預防機制，開展老年人防虐待知識科普活動，加強培訓提高照顧者的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能，針對虐待事件的發(fā)生及時上報并探討分析原因，引起公眾對護理院中實施老年人防虐待培訓計劃的重視，使老年人遠離虐待，安度晚年。

3.2與國內(nèi)護理院研究熱點進行對比 將國內(nèi)學者張云英等[29]基于共詞聚類法分析的國內(nèi)護理院服務質(zhì)量研究熱點與本研究結果對比，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外研究熱點具有一定相似性和差異性，國內(nèi)研究熱點主要集中在護理院服務質(zhì)量及標準化建設、老年人生活質(zhì)量、養(yǎng)老需求和醫(yī)養(yǎng)結合等現(xiàn)狀及問題研究，這與國外研究熱點相似。但有關護理院的人力資源配置、數(shù)字信息化技術應用、藥物與疼痛管理、姑息護理和臨終關懷等研究較少，仍需我國在未來進一步加強探索。

4 小結

本研究基于Pubmed數(shù)據(jù)庫，分析近5年國外護理院的研究熱點。最終歸納出6個研究類團：護理院組織管理與流行病學研究；老年評估研究；護理院用藥管理與疼痛管理研究；姑息護理與臨終關懷研究；醫(yī)護工作滿意度研究；癡呆癥患者及照顧者精神心理研究，與國內(nèi)研究相比具有一定的相似性和差異性。國外現(xiàn)階段有關護理院的人力資源配置、數(shù)字信息化技術應用、藥物與疼痛管理等相關研究能夠為我國護理院的發(fā)展提供借鑒。研究的不足之處在于只檢索了一個數(shù)據(jù)庫且僅納入了近5年的相關文獻，研究趨勢變化不明顯。今后將擴大檢索范圍，總結趨勢發(fā)展變化，以期更加完善了解護理院領域的研究熱點。