腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略的構建與應用

陳斌 陸宇 李程 孫志嶺 楊婷

(1.南京中醫藥大學附屬醫院手術室，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內，胃癌約占癌癥總數的7%[1],我國胃癌在腫瘤發病率中也高居第二位[2]。由于高致死率及嚴重影響生活質量，胃癌成為全球性的健康問題。手術是治療胃癌主要方法，隨著醫療水平的進步，手術方式從經腹大切口胃癌根治術發展到經腹微創小切口腔鏡下胃癌根治術，手術帶來的應激和創傷相應減小。醫療的不斷發展帶來護理技術相應的更新，腹腔鏡胃癌根治術的圍術期護理提出了一系列的措施和方案，其研究也取得了一定成果[3-4]。但現階段有關腹腔鏡胃癌根治術護理的研究主要集中在圍術期護理，關于手術室這一環節的單獨研究幾乎沒有，而手術是整個胃癌治療過程中最重要的一步，手術室專業的護理配合是確保手術高效完成的重要保障，影響患者病情的走向。因此，亟需一套適合腹腔鏡胃癌根治術的手術室護理策略。本研究在循證護理的基礎上，運用德爾菲法構建腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化護理策略并應用，為腹腔鏡胃癌根治術患者實施最佳手術室護理服務。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選擇在南京中醫藥大學附屬醫院普外科行腹腔鏡胃癌根治術患者100例，將2018年10月1日-2018年11月30日50例患者作為對照組，其中男22例、女28例，平均年齡(60.1±5.8)歲，均為原發性胃癌，文化程度大專及以上12例，高中及以下38例。將2018年12月1日-2019年1月30日50例患者作為觀察組，其中男24例、女26例，平均年齡(59.5±6.2)歲，均為原發性胃癌，文化程度大專及以上16例，高中及以下34例。納入標準：(1)腫瘤首次手術，術后病理報告為原發性胃癌。(2)年齡25～70歲。(3)擇期手術。(4)術前無糖尿病、冠心病等嚴重基礎疾病。(5)手術采用全身麻醉，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：(1)有血行或淋巴遠處轉移。(2)有視聽或精神障礙，無法配合完成研究。(3)有心肝腎等功能障礙，不能耐受麻醉和手術。(4)拒絕或中途退出研究。兩組患者在性別、年齡、病因、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 在加速康復外科腹腔鏡胃癌根治術手術過程中，兩組患者均選自同一組醫療團隊，采用標準手術方式及標準麻醉方式，術前術后病房治療、護理措施均保持一致。

1.2.1對照組 采用常規護理措施。(1)常規核對、安慰患者，緩解焦慮緊張情緒。(2)術中按照規定進行保溫措施，包括棉被、部分使用輸液加溫儀等。(3)常規進行手術配合，無具體計劃和章程，按照個人經驗進行物品準備和手術配合。

1.2.2觀察組 采用腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略+常規術前及術后護理措施。

1.2.2.1成立學術小組 成立由5人組成的胃癌根治術手術室集束化護理策略學術小組，組員均從事手術室普外科組管理及臨床工作，工作≥5年，年齡≥30歲。其中，職稱為主任護士1人、副主任護師1人、主管護師2人、護師1人；學歷為碩士研究生1人、本科4人。手術室護士長為學術小組組長并負責開展各項研究工作，通過循證、德爾菲法形成腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化護理方案。

1.2.2.2臨床調研 (1)在本研究實施前通過方便抽樣抽取13例患者進行半結構式訪談，了解胃癌患者接受手術治療前后的主觀感覺、手術室護士對護理配合的心理感受、手術室管理者對現有護理工作的整體評價，具體方法參考文獻[5]。(2)通過調查問卷形式掌握胃癌患者對手術室護理的需求、手術室護士對腹腔鏡胃癌根治術護理配合的認知程度。將兩者所得資料匯總、分析，得出腹腔鏡胃癌根治術手術室護理現狀及需求。調查問卷的制作是在檢索碩博論文[6-7]獲得的調查問卷基礎上根據本研究需要進行了適當修改后的調查問卷，包括對患者的調查問卷、對手術室護士的調查問卷兩個問卷，Cronbach′s α系數分別為0.91和0.92。

1.2.2.3文獻檢索 檢索外文數據庫：Cochrane Library、JBI、PubMed、Medline、Embase、Clinical Evidence、Web of Science；中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)。文獻檢索年限為近5年，語言為中、英文，國家或地區不限。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞為(“ERAS”OR“enhanced recovery after surgery”OR“fast track surgery”)AND(“laparoscopic”OR“laparoscope”OR“laparotomy”)AND(“gastric cancer”OR“gastric carcinoma”OR“gastric neoplasm”)AND(“nursing”OR“care”)；中文檢索詞為“加速康復”AND“腹腔鏡手術”AND“胃癌”AND“護理”。納入標準：(1)年齡>18歲的擇期手術患者。(2)有具體的加速康復外科護理措施。(3)有明確的觀察指標。(4)文獻類型包括臨床實踐指南、隨機對照研究(RCT)、病例對照研究(CCT)、系統評價、Meta分析。排除標準：(1)合并其他手術。(2)加速康復外科護理措施聯合其他護理措施。(3)綜述、會議文獻。(4)無法獲取全文。對獲取的文獻通過NoteExpress軟件進行去重，初篩閱讀標題和摘要去除不符合要求的文獻，二篩精讀全文去除不符合要求的文獻，再通過“滾雪球”方式獲取符合條件的文獻。檢索時間為建庫至2018年8月10日。文獻質量評鑒由2位研究者分別獨立完成，按照JBI分級系統對每篇文章質量進行評價，獲取文獻的證據等級和推薦強度[8]。將等級和強度較高的文獻納入集束化策略中。

1.2.2.4德爾菲法構建策略 本研究擬定24名函詢專家[9]，納入標準：(1)從事普外科及胃腸外科臨床或管理工作的專家型醫生。(2)從事手術室普外科專科組臨床護理工作的專科護士。(3)手術室護理管理者。學術小組成員通過電話聯系擬定函詢專家并告知研究目的，通過電子郵件發送研究背景、意義、內容，并簽署德爾菲專家函詢協議。通過德爾菲法獲得專家意見并以專家意見為基礎，結合先前臨床調研及循證證據信息，進行歸納、分析，再進入下一輪專家函詢。通過函詢充分獲得專家意見，經過反饋使專家意見趨于一致，直到確定最后策略方案。具體步驟如下：(1)電子郵件發送第1輪調查問卷至各專家，由專家完成并由電子郵件發回。(2)學術小組對收回的問卷進行整理、匯總，將問卷結果進行分析、修改并形成第兩輪調查問卷。(3)電子郵件發送問卷至各位專家再發回。兩輪專家函詢后，專家意見出現較好集中趨勢，函詢停止。最終形成了包括術前訪視、器械護士配合、巡回護士配合、預防并發癥等內容的腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化護理策略。

1.3評價指標

1.3.1客觀指標 記錄并比較兩組患者術后腸鳴音恢復時間、術后首次下床活動時間及患者平均住院天數。

1.3.2滿意度調查 采用自制量表對患者進行手術室護理服務滿意度。該量表的Cronbach′s α系數為0.91，具有較好的信效度。量表包括6個項目，每個項目5個條目，共30個條目。每個條目分為完全滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意，前3項歸為滿意。干預結束后對兩組患者進行滿意度問卷調查，統計兩組患者滿意的比率。

2 結果

2.1函詢專家基本情況 本研究有20名專家完成了第1輪函詢，學歷分布：博士研究生2人、碩士研究生5人、本科13人，職稱：正高3人、副高7人、中級10人；地域：南京11人、無錫2人、蘇州3人、常州2人、鹽城3人；專業領域：醫療3人、護理管理5人、臨床護理12人；平均工作年限(15.1±3.4)年，平均年齡(43.3±5.4)歲。共15人完成了第2輪函詢，學歷分布：博士研究生2人、碩士研究生3人、本科10人；職稱：正高2人、副高5人、中級8人；地域：南京8人、無錫2人、蘇州1人、常州1人、鹽城3人；專業領域：醫療2人、護理管理4人、臨床護理9人；平均工作年限(14.3±2.7)年，平均年齡(42.6±3.8)歲。有15名專家參與完成了兩輪函詢。

2.2專家積極程度及權威系數 見表1。

表1 專家積極性及權威系數

2.3專家意見協調程度 經過兩輪函詢，全部內容CV<0.25，表示專家對該條目的意見分歧較小[11]；協調系數第1輪分別為0.756、0.813和0.782第2輪分別為0.873，0.857和0.813，經檢驗P<0.05，說明本研究集束化策略條目具有較一致的協調程度[12]。

2.4腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略 經過臨床調研、循證、德爾菲專家函詢制定了手術室護理配合方案。見表2。

表2 腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略及權重

2.5兩組患者觀察指標的比較 見表3。

表3 兩組患者觀察指標的比較

注：*為t值。

3 討論

3.1腹腔鏡胃癌根治術手術室集束化策略的構建是科學合理的 本研究在策略構建上主要分為5個步驟：(1)成立學術小組，人員配備層次結構分明合理，并在科室負責人在帶領下進行集束化策略的構建，確保研究的各項工作能夠準確、高效的完成。(2)研究前期通過半結構式訪談、調查問卷了解胃癌患者主觀感受及需求、手術室護士對該手術患者照護的感受及對手術的認知情況、手術室管理者對臨床工作的評價情況，通過調研充分掌握臨床現狀，為后期查找循證依據、專家函詢及臨床研究提供了良好的基礎。(3)循證護理是指護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將目前最佳研究證據、自身臨床經驗與患者需求相結合，從而做出護理決策的過程[15]；通過運用最新科學結論指導護理人員進行護理決策，提高護理實踐的科學性、嚴謹性及有效性，促進護理學科發展。(4)德爾菲專家函詢法是通過該領域權威指導者的專業理論知識及豐富臨床經驗對策論各個條目進行評價并判斷其重要性[16]。本研究選擇了從事胃外科手術的臨床醫生、手術室胃手術專科護士、手術室管理者做為函詢專家，入選專家對于腹腔鏡胃癌根治手術及護理配合的理論及實踐知識均非常熟悉，兩輪函詢專家均具有較高的積極性和權威程度，這些都確保了專家函詢的高質量完成。兩輪函詢結束后專家意見具有較一致的協調程度說明了最終形成的集束化策略是各個專家意見趨于一致，達成共識。(5)形成的策略進行臨床研究進一步證實集束化護理策略的安全性、有效性及可行性。由此可見，這樣的研究方法合理科學，與前期研究者研究方法保持一致[17]，構建的集束化策略同樣合理科學。

3.2腹腔鏡胃癌根治術術中集束化策略在應用中的優勢 目前胃癌治療方法主要有手術、放療、化療、中醫等，其中首選手術治療[18]。手術被認為人體病變后經受治療形成的再次創傷，手術過程中的組織切割、長時間低體溫、輸液、長時間麻醉、置管等應激源均可誘發應激狀態，如增加術后大器官功能損害、降低患者免疫力、抑制消化道功能等。胃癌由于其高發病率、高致死率，對患者及家屬造成嚴重生理心理影響。現階段的研究主要集中在減少組織切割引起的應激與創傷，而忽略了減少情緒、低體溫等應激源的刺激。減輕手術患者應激，對促進其術后康復具有重要意義。本研究構建的集束化策略通過循證和德爾菲法，在前期研究和指南的基礎上，結合專家意見，充分考慮了各種應激源及各種可能發生的情況，全面展示了腹腔鏡胃癌根治術術中護理配合的各個要點及權重。進一步通過應用后發現，觀察組患者較對照組腸鳴音恢復時間縮短、首次下床活動時間提前、患者滿意度增加、住院天數減少。由此可見，該集束化策略能夠減少患者應激、促進術后康復、提高患者滿意度，這與其他相關研究結果一致[19-21]。

綜上所述，手術效果與術中護理配合有很大相關性，護理質量的高低直接影響疾病轉歸。因此，手術作為整個治療過程的核心環節，構建與其相適應的集束化護理操作，對提高護理效率，促進患者康復，改善患者結局，增加患者滿意度有十分積極的作用，值得臨床推廣。