快速評估方法(RR)及其在衛生政策研究領域的應用

周迪澤

(天津市醫藥學(協)會管理辦公室 天津300040)

2019年世界衛生組織(WHO)將世界衛生日的主題確定為“全民健康覆蓋”，許多國家為在 2020年實現這一目標，積極制定解決國家全民健康問題的政策和可持續發展目標，對制定衛生政策的證據需求越來越多[1]。決策者和衛生系統管理者需要有效的證據來支持政策的覆蓋范圍、質量、效率和公平性，決策者也需要及時利用證據應對衛生系統面對的各種挑戰，包括綜合服務提供模式、有效的衛生籌資計劃以及公平獲得優質干預措施的機會等[2-3]。實現“全民健康覆蓋”需要有高質量、及時的證據來解決一系列問題，包括衛生系統干預措施和政策的有效性，這些措施的工作方式和環境，成本效益以及實施這些措施對法律、道德和社會的影響[4-5]。

系統評價和其他類型的證據合成方法是整理和分析衛生系統證據的有效且科學合理的研究方法[2]。但是，相對較長的研究時間和高額的研究成本通常會阻礙其在戰略決策中的應用[6-7]。這就需要一種能在短時間內合成最佳證據，及時用來支持衛生決策和衛生體系建設，且有一定成本效益的證據合成方法，因此產生了一種新的證據合成研究方法——快速評估方法(Rapid Review，RR)。RR 一經出現就受到研究者和決策者的歡迎，已成為一種的快速解決政策需要問題的有效方案[8]。2014年由四川大學華西醫院循證醫學中心引入我國衛生系統，并利用該評價方法開展了達芬奇手術系統安全性和有效性的快速評估[9]。

1 RR的工作流程

有關RR的定義目前還沒有統一。李幼平等[10]根據國際上不同機構對RR的定義，總結認為RR是根據用戶需求針對某一特殊問題，調整系統評價方法，基于當前可得最佳證據進行文獻綜述，快速合成證據以滿足決策者需求的方法。RR的研究步驟類似系統評價(Systematic Review，SR)，只是在方法上根據用戶需求進行調整，如精簡或加速，從而可在較短的時間內提供相關的證據[11]。目前，有關“快速”的時間概念尚沒達成共識[12]，但有專家提議應該將“快速”限定為 12周之內[13]。RR的工作流程主要包括以下幾個步驟：

1.1 制定計劃書

首先要與委托者溝通，詳細了解用戶需求，明確問題的范圍，以及涉及到的利益關系，以評估是否適合使用RR研究方法。因為只有詳細了解用戶需求才能提出合理的研究問題，將需求轉化成可以回答的科學問題。然后制定包括問題背景、研究問題、研究方法和時間安排的計劃書，并與用戶達成共識。

1.2 文獻收集與數據提取

確定文獻檢索范圍和數據資源，并由專業檢索人員制定檢索策略，實施文獻檢索。由于 RR具有較高的時間要求，建議首先收集相關性強、質量高的系統綜述和原始文獻，按照系統綜述的文獻等級由高到低依次檢索和篩選，同時注意灰色文獻的收集，包括各國政府和衛生管理部門、國際衛生組織、世界銀行等的工作報告。文獻納入標準可以由研究者根據計劃書的內容自行設定。

資料數據至少應該由 2名研究者背靠背篩選和提取。提取的內容包括研究目的、方法、結果、存在的問題和研究局限性。為避免快速提取導致研究所需重要信息的遺漏，建議增加第三方參與討論。

1.3 證據的合成和評價

RR大多采用定性的研究方法，僅有少量采用定量研究方法。目前，對 RR質量的評價尚沒有統一的方法，前期的研究只有47%的RR提及質量評價[14]，采用的評價方法主要有 Cochrane checklist、Jadad scale、INAHTA checklist、AGREE、CRD checklist等。

1.4 撰寫報告

報告格式與一般的研究報告一致，主要包括題目、摘要和正文。正文包含引言、研究方法和研究結果。RR的用戶主要是健康衛生管理者或決策者，而他們最想知道的就是生成證據的結果，因此最好以簡明扼要的方式闡述研究結果，為他們提供簡報和研究報告2種形式。

2 RR的研究方法與改進

開展RR研究的方法不是“千篇一律”的，會根據決策者的需求和資源的可用性，運用不同研究手段來提高評估的及時性，這些方法可以單獨使用或同時聯合應用(表1)。

表1 提高評估及時性的方法Tab.1 Ways to improve timeliness of assessments

RR研究方法的優勢就是其能在較短的時間內合成證據，快速用于支持衛生相關政策的制定和利用。因此提高其時效性是研究者首先考慮的問題。除了表1列舉的方法外，在研究中還可以通過：

①限定所考慮的問題外延、干預措施和結果的數量來縮小評估范圍。

②限定文獻檢索時間段、語種或檢索數據庫數量來減少納入文獻的數量。

③只使用一名研究者進行文獻篩選、數據提取和偏倚風險評估(設立或不設立另一名研究者進行審核)。

④研究結果只提供描述性摘要，而不進行定量和定性分析等技術手段來簡化研究，提高證據合成的及時性。

此外，為滿足用戶量身定制的快速評估報告和指南，可以在快速評估過程的早期制定計劃，并將用戶納入研究團隊。在為決策者準備快速審閱報告時，研究人員可以以用戶喜好的方式呈現研究結果。如報告使用普通語言，內容只包括結果的摘要，篇幅縮短到只有一頁紙，或將結果采用便于使用的表格形式等。

3 RR在人口健康衛生領域中的應用

RR的用戶如果是政策制定者和衛生系統管理者，通常研究目的都是為了響應緊急情況的衛生政策需要，所以 RR一般是針對衛生系統的特定問題，根據特定目標，在決策過程中提供相關證據，從而促進政策的適用性。目前，在全球范圍內(包括中低收入國家)建立“快速響應服務”的機構越來越多，研究人員通過開展RR研究，快速合成相關證據來回應決策者的詢問[15]。在緊急情況下，例如疾病爆發、突發性醫療衛生問題，也可以應用 RR合成證據，為有關衛生系統做出應對措施提供決策支持[16-17]。常規情況下，針對增強人口健康問題需要的政策支持證據，雖仍然采用 SR和衛生技術評估方法，但也有許多專家將RR應用于其中(表2)。

表2 衛生系統挑戰和相關RR研究實例Tab.2 Examples of health system challenges and related RR studies

4 RR的推廣

RR研究方法以其及時和高效性，受到越來越多的青睞，被認為是一個有前途的循證決策途徑，可有效支持決策者充分利用這些高質量的證據進行決策。鑒于其對政策的現實影響，了解和掌握這種方法對于政策研究者和決策者是非常重要的。由WHO專家 Tricco等[18]編著的《快速評估，以加強衛生政策和系統：實用指南》一書提供了詳細的 RR使用指導。內容包含加快知識邊緣合成不同路徑和方法方面的實用建議，內容面向開展 RR的研究人員、衛生政策制定者、衛生系統管理者和衛生政策分析師，以及政策研究資助者。該書還重點介紹了在低收入、中等收入國家衛生政策和體系決策中，開展提供信息支持的RR方式方法。該書中提出的建議被認為有助于計劃制定、用戶委托和進行與政策相關的評價，其提供的相關證據有助于支持和加強當地衛生系統推進“全民健康覆蓋”[19-21]。建議相關培訓機構可以以此書為教材，對衛生政策研究者和決策者開展相關的培訓，讓使用者進一步了解和掌握這種方法。

可以利用一些國家的應用實例快速提高 RR的知名度。培養研究經驗豐富的人才，建立由政策研究者、信息專家、方法學者和利益相關者組成的固定研究團隊，對于促進 RR的應用也至關重要[22]。此外，積極開發相應的支持性系統，開放信息資源，在低收入和中等收入國家分享RR的研究結果，根據用戶的背景和需求提供個性化的評估報告，讓利益相關方清楚看到其研究價值，也是促進RR應用的有力措施。

盡管 RR越來越被認為是循證決策的重要組成部分，但加快“人口健康覆蓋”衛生政策研究的證據合成卻面臨若干挑戰。因為人口健康既是衛生問題，也是社會問題，與人口、經濟、社會、環境、法律、倫理等相互關聯。該領域相關的RR研究常常涉及各種干預措施，評估和理解這一復雜證據所花費的時間對快速評估構成挑戰[23]。此外，保持研究方法上的嚴格性與同時簡化或省略傳統研究流程的及時性之間的矛盾，也是需要研究者考慮的問題。

總之，RR是因決策者需要而產生的一種證據合成研究方法，在快速合成證據過程中，會暴露許多問題。研究者和使用者需要對使用快速評估方法的準確性、全面性和潛在的偏見風險進行進一步的研究。盡管在范圍有限(財務或人力)或緊急情況下，可以采用這種方法，但對于要求高精度的用途(例如國家指南和藥品許可決定)，更全面成熟的系統評價和衛生技術評估方法可能仍然是最佳選擇。