微創手術與開腹手術治療老年肝內膽管結石的臨床比較研究

趙海龍，馬俊英，李寧，王淼

1.吉林省肝膽病醫院肝膽外科,吉林長春130002；2.吉林省肝膽病醫院肝病內科,吉林長春130002；3.長春市傳染病醫院胸膜炎科,吉林長春130000

肝內膽管結石發生位置以肝管分叉處、肝內膽管為主，若有嵌頓結石、復發結石等，會使治療難度增加，會引發化膿性膽管炎，危害性大[1]。肝內膽管結石致病因素多，有膽汁淤積、低蛋白飲食等，老年群體抵抗力差，在細菌感染、膽道炎癥等因素下，會使發生率增加，為減輕結石造成的機體損傷，取石術得到應用[2]。既往開腹手術應用多，能將老年肝內膽管結石進行有效清除，但取石術后有強烈的疼痛感，且切口脂肪液化、感染情況很難得到控制，高風險性很難被老年肝內膽管結石患者接受[3]。經皮肝穿刺膽道鏡手術，近年在老年肝內膽管結石患者治療中使用多，能在小創傷下將結石全部清除，可防止肝內膽管結石的復發和殘留，使老年肝內膽管結石患者在短期內恢復，展示出微創手術的獨特價值[4]。基于此，課題以2015年10月—2020年10月該院收治的86例意識清晰的老年肝內膽管結石患者為對象，旨在明確微創、開腹手術的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以86例意識清晰的老年肝內膽管結石患者為對象，微創組43例均行經皮肝穿刺膽道鏡手術：19例女，24例男；年齡61~75歲，中位年齡（68.64±3.23）歲；納入者病程1~12個月，中位病程（5.84±1.17）個月。開腹組43例均行開腹手術：18例女，25例男；年齡62~76歲，中位年齡（69.07±3.68）歲；病程1~11個月，中位病程（5.56±1.04）個月。組間差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：不低于60歲，確診為肝內膽管結石患者；膽管遠端擴張在5 mm及以上；肝臟無出血傾向；同意課題實施；無肝臟惡性腫瘤；醫院委員會批準課題。

排除標準：嚴重肝萎縮者；有老年癡呆癥、抑郁焦慮癥者；肝硬化程度在B級以上；有血液循環障礙；有經皮肝穿刺膽道鏡手術禁忌證；有開腹手術禁忌證；自主意識不清晰。

1.2 方法

微創組：經皮肝穿刺膽道鏡手術，經CT觀察肝內膽管結石分布、體積等，氣管插管全身麻醉后，經B超對老年肝內膽管結石患者結石進行定位，在右側肋間隙行穿刺處理，若膽汁流出，則進行彈簧導絲的置入，經導絲行膽道鏡的置入，觀察到膽管結石后，大體積結石經氣壓膽道碎石術后在取石籃中取出即可，小體積結石則在生理鹽水作用下引流出體外即可，結石全部取出后行引流處理，并在術后1周完成膽管造影，確定無殘留結石。

開腹組：開腹手術，經CT觀察肝內膽管結石位置后，在腹部做切口，膽管暴露后切開，將膽管結石取出，置入引流管縫合切口即可。術后1周行膽管造影，觀察是否存在殘留結石。

1.3 觀察指標

行老年肝內膽管結石臨床指標觀察，有手術時長、手術出血、切口長度、通氣時間、住院時間等。行老年肝內膽管結石患者肝功能指標觀察，有AST（谷草轉氨酶）、ALT（谷丙轉氨酶）。最后統計老年肝內膽管結石患者并發癥，有膽瘺、膽道感染、膽道出血等，以此評估手術安全性。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 老年肝內膽管結石患者臨床指標

老年肝內膽管結石患者臨床指標在微創組中均比開腹組好，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 老年肝內膽管結石患者肝功能指標

微創組、開腹組的AST、ALT在老年肝內膽管結石患者術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。AST、ALT在老年肝內膽管結石患者術后均下降，微創組指標水平低，和開腹組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組老年肝內膽管結石患者肝功能指標[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

表2 兩組老年肝內膽管結石患者肝功能指標[（±s），U/L]Table 2 Liver function indexes in elderly patients with intrahepatic bile duct stones[（±s），U/L]

組別微創組（n=43）開腹組（n=43）t值P值AST術前 術后ALT術前 術后60.78±5.06 60.44±5.13 0.309 0.758 33.24±3.87 40.51±3.96 8.610＜0.001 74.39±5.62 74.10±5.33 0.246 0.807 32.90±3.14 43.96±4.07 14.109＜0.001

2.3 老年肝內膽管結石患者并發癥

老年肝內膽管結石患者并發癥數據在微創組是4.65%，比開腹組（23.26%）低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組老年肝內膽管結石患者臨床指標（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

表1 兩組老年肝內膽管結石患者臨床指標（±s）Table 1 Clinical indicators in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups（±s）

組別微創組（n=43）開腹組（n=43）t值P值手術時長（min）154.62±23.08 231.75±34.64 12.151＜0.001手術出血（mL）98.07±10.23 152.39±10.66 24.109＜0.001切口長度（cm）1.62±0.06 11.42±0.31 203.523＜0.001通氣時間（h） 住院時間（d）9.41±1.23 22.67±4.35 19.235＜0.001 10.40±1.75 16.23±2.59 12.230＜0.001

表3 兩組老年肝內膽管結石患者并發癥Table 3 Complications in elderly patients with intrahepatic bile duct stones between two groups

3 討論

肝內膽管結石特點是并發癥多、結石范圍廣，若結石清除不徹底，結石復發率會增高。老年群體膽道功能下降，膽汁淤積、膽道感染事件增多，使肝內膽管結石發生率增加，經手術后結石二次復發，會增加老年肝內膽管結石患者受到的損傷，在其低身體機能下可能使手術風險增加[5]。既往多經開腹行老年肝內膽管結石的取出治療，經腹部做切口行開腹手術，能在直視狀態下將結石徹底清除，但手術切口大，出血多，且老年肝內膽管結石患者的腸道生理結構會改變，術后膽道感染事件頻發，其高手術風險的特點很難被老年肝內膽管結石患者接受[6]。經皮肝穿刺膽道鏡手術近年得到肝膽外科的重視，經超聲能對老年肝內膽管結石患者的結石位置進行觀察，膽管、血管能得到準確的分辨，穿刺風險性降低，術后膽管感染等并發癥也得到避免[7]。此外，經皮肝穿刺膽道鏡手術切口小，術后疼痛感輕微，能使老年肝內膽管結石患者的不適感減輕，在良好的環境中，術后恢復會得到改善。

在經皮肝穿刺膽道鏡手術中，經CT能對膽管結石位置進行準確定位，且膽道鏡的輔助能提供清晰的術野，在膽道鏡置入后短時間內即能達到結石處，在減少膽管損傷的基礎上能準確取出結石，安全性極高，能使老年肝內膽管結石患者術后恢復時間得到縮短[8]。有學者提出，老年肝內膽管結石患者經開腹手術后，肝臟組織會出現損傷，無法維持機體正常運轉，有肝功能衰竭的可能，風險性高。而經皮肝穿刺膽道鏡手術保護結石周圍組織，肝臟不會受到損傷，能讓老年肝內膽管結石患者術后維持良好的肝臟功能，繼而減少并發癥[9]。此外，老年肝內膽管結石大小不一，大體積結石很難被全部排出，結石殘留率始終保持在一定水平，結石復發后使老年肝內膽管結石患者面臨二次手術風險。經皮肝穿刺膽道鏡手術，經膽道鏡能對肝內膽管結石進行準確清晰的觀察，經取石網籃能進行碎石及小結石的直接取出，且能經生理鹽水排出細小的結石，使結石殘留率減少，結石清除率高。

該課題中，老年肝內膽管結石患者臨床指標中，微創組手術時長、手術出血是 （154.62±23.08）min、（98.07±10.23）mL，住院時間是（10.40±1.75）d，均比開腹組好（P<0.05）。且老年肝內膽管結石患者并發癥數據在微創組是4.65%，比開腹組（23.26%）低（P<0.05）。吳剛[10]納入120例肝內膽管結石患者，觀察組手術時長、手術出血是（245.25±43.25）min、（356.22±94.02）mL，住院時間是（15.42±2.15）d，均比對照組好（P<0.05）。且老年肝內膽管結石患者并發癥數據在觀察組是10%，比對照組（30%）低（P<0.05）。此結果和該課題有一致性，表明經皮肝穿刺膽道鏡手術的手術指標好，能減少老年肝內膽管結石患者的出血量，使術后疼痛感減輕，恢復期治療費用減少，對減輕老年肝內膽管結石患者經濟壓力有關鍵作用，同時經皮肝穿刺膽道鏡能獲得更高的安全性，膽道感染、膽道出血等事件發生率降低，相比于開腹手術的高風險性，更建議老年肝內膽管結石患者選擇。

綜上所述，老年肝內膽管結石有復發性的特點，經皮肝穿刺膽道鏡手術能預防結石復發，減少術后并發癥，還能使老年肝內膽管結石患者的肝功能得到改善。