經陰道與宮腹腔鏡兩種手術方式治療子宮切口憩室效果的Meta分析

李院強，朱其舟，葉 倩，梅 彤，舒寬勇

(1.南昌大學研究生院醫學部2018級； 2.江西省婦幼保健院a.腫瘤科； b.婦科； 3.江西中醫藥大學研究生院2018級，南昌 330006)

剖宮產術后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指剖宮產術后子宮切口愈合缺陷，造成切口處與宮腔形成凹陷，進而阻礙經血的引流，繼而造成經血積聚凹陷內。臨床癥狀主要有經期延長或月經淋漓不凈或月經間期不規則陰道流血，其他臨床癥狀還包括腹部疼痛、痛經、性交痛、不孕、胎盤植入、切口妊娠等。對于憩室深度<7 mm的癥狀輕微者，BUJOLD等[1]提出可采用保守治療。其治療原則包括口服避孕藥和曼月樂宮內藥物治療。對于憩室深度≥7 mm或懷疑導致不孕患者，保守治療失敗后可考慮積極手術。手術方式主要包括宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術和陰式手術。宮腔鏡下憩室切除術可以有效改善癥狀，但是沒有消除病灶，不但有復發可能，并且增加妊娠后子宮破裂風險。腹腔鏡下PCSD切除是一種有效的治療方法，但對憩室定位是個難點，而聯合宮腔鏡可以有效解決這個問題。有研究者[2-3]認為，經陰道手術切除PCSD是一種有效方式；有學者[4]采用Meta分析比較了宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療PCSD的優缺點，建議臨床上審慎選擇。近年來選擇何種手術方式仍然存在爭議，本研究收集宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療PCSD的隨機對照試驗(RCTs)進行Meta分析，希望能為臨床提供參照。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

檢索策略：檢索中/英文公開發表的RCTs。計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、知網、維普和萬方數據庫。檢索時間均為建庫至2020年5月30日。手檢納入文獻的參考文獻，并搜索以往與本研究主題相關的評價文章，確定符合資格的研究對象。采用相同的資料提取表格摘錄各納入研究的基本資料和觀察指標。中文檢索詞(子宮切口憩室or瘢痕子宮or剖宮產術后or子宮瘢痕缺損or子宮切口愈合不良)and((陰式*or經陰道*)or(宮腔鏡聯合腹腔鏡*or腹腔鏡*or經腹腔*or宮腹*))；英文檢索詞((Previous cesarean scar diverticulum)or(cesarean section scar defect)) and((Peritoneoscope*or Celioscope* or Laparoscope) or(vagin* or transvagin*))。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:納入所有包含宮腹腔鏡聯合手術和經陰道手術治療PCSD的RCTs研究。2)研究對象:有剖宮產手術史，術后出現經期延長或經間期出血，并且經超聲或宮腔鏡等輔助檢查診斷為PCSD的患者。

1.2.2 排除標準

1)研究對象合并子宮肌瘤、腺肌癥等影響手術及術后觀察指標;2)研究對象因其他原因導致的陰道不規則出血(如子宮內膜病變、子宮頸病變、婦科內分泌疾病、口服激素替代治療等);3)文獻只有摘要而缺乏全文或資料不全，且聯系作者未回復。

1.2.3 文獻質量評價

1)偏倚風險評估由2名研究者根據Cochrane系統評價員手冊5.1版偏倚風險評估標準獨立執行，存在爭議時由第3名研究者介入，并經討論達成共識。對其隨機分配方法、盲法、分配方案的隱藏、結果的選擇性報告、結果數據的完整性及其他偏倚來源等方面進行評價。

2)資料數據由2名研究人員獨自通過3個步驟對已確定的RCT研究進行審核。首先利用Endnote剔除重復文獻；然后各自獨立閱讀文章標題及摘要，挑選出研究相關文獻;最后細閱全文，按照事先設定好的標準，以決定文章可否被采納。當評價員意見不統一的時候，根據納入標準進行討論，形成最終納入或剔除該文獻的決定。提取與本研究相關的資料。

1.3 統計學方法

應用Cochrane協助網站推薦的RevManager 5.4統計軟件進行Meta分析。首先通過Q檢驗進行異質性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，表明研究間存在異質性的可能性小，則采用固定效應模型;若P<0.1或I2>50%，表明研究間具有異質性，采用隨機效應模型。計數資料采用相對危險度及95%CI進行分析；計量資料則采用加權均數差(MD)95%CI進行分析。采用漏斗圖來評判發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及質量評價

2.1.1 納入文獻的一般質量及基線特征

初步檢索文獻4165篇，其中英文680篇，中文3485篇，去掉重復文獻后剩余2746篇。初篩文獻66篇，仔細閱讀全文后最終納入21篇RCT研究，流程圖見圖1。包括1211例患者，其中接受宮腹腔鏡聯合手術606例(宮腹腔鏡組)，經陰道手術605例(陰式組)。文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入21篇RCT研究文獻的一般情況

表1(續)

2.1.2 納入研究的基本評價

根據Cochrane協助網站推薦的偏倚風險評估法。11篇文獻提及“隨機”，但都沒有具體描述隨機方法。10篇文獻提及隨機措施且符合隨機要求。21篇納入文獻都沒有對分配隱藏進行描述，也未對患者和手術醫生實施盲法，術后療效評估，對于術后回訪，破盲風險大，所以盲法環節評估為高風險。所有研究都完整地報道了研究結果，未發現明顯發表偏倚。2篇文獻可能存在其他低風險偏倚。偏倚風險評估如圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評估(n=21)

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后月經改善情況

評定標準：經過治療后，患者經期<7 d為顯效；經過治療后，患者經期較前縮短3 d以上為有效；經過治療后，患者經期較前縮短3 d以內為無效。

18項研究[6,8-22,24-25]均對比了術后月經改善情況，各研究間存在異質性(P=0.08，I2=34%)，所有采用固定效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組術后經期短于陰式組,差異有統計學意義[RR=1.1,95%CI=(1.04,1.16),P<0.001]，見圖3。漏斗圖見圖4。

圖3 2組月經改善情況

圖4 2組月經改善情況的漏斗圖

2.2.2 術中出血量

19項研究[5-9,11-12,14-25]比較了術中出血量，各研究間存在異質性(P<0.000 01,I2=97%)，采用隨機效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組術中出血量明顯少于陰式手術，差異有統計學意義[MD=-6.02,95%CI=(-11.47,-0.56),P<0.000 01]，見圖5。漏斗圖見圖6。

圖5 2組術中出血量比較

圖6 2組術中出血量漏斗圖

2.2.3 手術耗時

所有研究[5-25]都對比了兩種手術方式的手術耗時，各研究間存在異質性(P<0.000 01，I2=100%)，所以采用隨機效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組手術耗時明顯長于陰式組，差異有統計學意義[MD=19.59,95%CI=(11.24,27.94)，P<0.000 01]，見圖7。漏斗圖見圖8。

圖7 2組手術耗時比較

圖8 2組手術耗時漏斗圖

2.2.4 術后并發癥

術后發熱、感染、腹痛等歸為術后并發癥。6項研究[11,15-16,20,21,24]對比了術后并發癥情況，各項研究間異質性好(P=0.98,I2=0%)，故采用固定效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組術后并發癥明顯少于陰式組，差異有統計學意義[RR=0.24,95%CI=(0.11,0.56),P<0.001]。

2.2.5 術后陰道流血時間

8項研究[10,13-15,19,21,23,25]對比了術后陰道流血時間，研究間存在異質性(P=0.008,I2=63%)，采用隨機效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組術后陰道出血時間明顯短于陰式組，差異有統計學意義[MD=-2.62,95%CI=(-3.18,-2.06),P<0.000 01]。

2.2.6 術后肛門排氣時間

9項研究[5,7,11-15,22,25]對比了術后肛門排氣時間，各研究間具有異質性(P=0.38,I2=6%)，采用隨機效應模型。結果顯示，2組比較差異無統計學意義[MD=0.11,95%CI=(-0.03,0.24),P=0.13]。

2.2.7 住院時間

18項研究[5,6,8-19,22-25]對住院時間進行了對比，研究間具有異質性(P<0.000 01,I2=98%)，采用隨機效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組住院時間明顯短于陰式組，差異有統計學意義[MD=-2.58,95%CI=(-3.60,-1.55),P<0.000 01]。

2.2.8 術后妊娠情況

有2項研究[14,25]對比了術后妊娠情況，研究間異質性好(P=0.96,I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，2組比較差異無統計學意義[RR=1.16,95%CI=(0.8,1.68),P=0.43]。

2.2.9 住院費用

8項研究[5,7,12,15-17,19,24]計算了住院費用，研究間有異質性(P<0.000 01,I2=99%)，采用隨機效應模型。結果顯示，宮腹腔鏡組住院費用明顯多于陰式組，差異有統計學意義[MD=4 956.6,95%CI=(3 132.88,6 779.28),P<0.000 01]。

3 討論

關于PCSD的手術方式的選擇依舊存在爭議。一方面，有研究者[26-27]提出，宮腹腔鏡聯合手術治療PCSD在改善患者癥狀的同時具有創傷小等優越性；另一方面，張翠芹等[28]通過兩種手術方式的療效對比，認為經陰道手術具有一定的可行性。

本次Meta分析顯示，宮腹腔鏡聯合手術在術后月經改善情況、術后并發癥、住院時間、術中出血量、術后陰道流血時間方面優于陰式組(P<0.05)；手術耗時、住院費用陰式組優于宮腹腔鏡組(P<0.05)。徐子力[29]納入的是病例對照研究，認為這兩種手術方式其術后月經改善情況與術中出血量無差異，這是因為分組時可能存在選擇偏倚。

本次Meta分析納入21篇文獻，其中2016年至2020年5月發表的文獻18篇，結果與陳雨柔等[4]的Meta分析(納入2013—2015年發表的文獻14篇)相似，文獻[4]和本次分析結果不同之處為：手術耗時(MD13.9 min比19.6 min，術中出血量(MD-13.1比-6.0)，術后并發癥(RR 0.38比0.24)，術后陰道出血時間(MD-3.2比-2.6)，術后月經恢復情況(RR1.89比1.10)，未改變兩種手術優缺點的性質。均提示宮腹腔鏡聯合手術相對于陰式手術有更高的有效率，且兩種術式的差別在不斷縮小，這也是它們治療PCSD存在爭議的主要原因。但宮腹腔鏡聯合手術微創，損傷小[30]，術后不良情況少。另外，僅有2篇文獻對術后妊娠結局進行了觀察，期待更多高質量文獻佐證兩種手術方式對妊娠結局的影響。

綜上所述，較陰式手術，宮腹腔鏡聯合手術治療PCSD其手術耗時更長，住院費用更高，但月經改善情況更優，術中出血量和術后并發癥更少，術后陰道出血時間和住院時間更短。但因受納入文獻質量的限制，建議臨床謹慎選擇，也有待更多高質量的文獻對該論題進行探討。